寇宗莉

(甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，甘肅蘭州730020)

李應東教授是甘肅省名中醫(yī)，甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學博士，碩士生、博士生導師，甘肅省“333”跨世紀學術帶頭人，甘肅省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研重點學科帶頭人，執(zhí)教并臨床30余年，擅治心血管疾病，對慢性心力衰竭的治療有獨到之處?，F(xiàn)代醫(yī)學在慢性心力衰竭治療方面有很大的進展，尤其是ACEI、β-block等的廣泛運用，但對一些難治性慢性心力衰竭，西醫(yī)的治療仍顯不足，特別在提高生活質量方面不容樂觀，而中醫(yī)藥的有機調節(jié)治療有其絕妙之處。現(xiàn)將李教授從腎治療慢性心力衰竭經驗，總結分析如下。

1 心力衰竭與腎虛

慢性心力衰竭的發(fā)生主要是臟腑的虛損，病位在心，并與肺、脾、腎密切相關，病理特點是本虛標實，心氣陽虛為本，血瘀水停為標。有研究［1］表明:心力衰竭主要的中醫(yī)證型為心腎陽虛、水飲泛濫。腎為五臟之本，元氣之根，命門所在，精氣所藏，主水，納氣。心腎同為少陰，水火既濟，心火下潛以溫腎陽，腎水上濟以滋心陰，共奏陰陽協(xié)調、水火相濟之效。心的諸般功能有賴于腎氣的溫煦與滋養(yǎng)。腎氣虧虛不僅心氣化源不充，鼓動血脈無力，不能納氣歸元而直接導致喘促……;腎陽虛衰，氣化失司，水濕內停，水邪泛濫，發(fā)為水腫。腎為作強之官，人的精力和體力為腎陽的作用。腎陽不足則體力下降，疲乏無力［2］。腎陰虧虛，心失濡養(yǎng)，氣血運行失暢，鼓動無力，出現(xiàn)心動悸、脈結代等癥狀。生理狀態(tài)下的心陽、腎陽相溫相助，心陰、腎陰相滋相煦;病理狀態(tài)下心腎兩臟相互制約，相互影響，心病及腎，最終導致心腎俱病。因此，心力衰竭涉及心腎兩臟，而以腎虛為本。

2 調整陰陽是關鍵

張景岳曰:“五臟之陰，非腎不能滋;五臟之陽氣，非腎不能發(fā)。”“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚。”因此，陽虛與氣虛，二者只存在程度上的差異，并無本質區(qū)別。隨著陽虛的進一步發(fā)展，陽氣虧虛，氣化不利，陰津無以化生，機體陰津亦出現(xiàn)虧損，從而形成氣陰兩虛，最終陰陽俱虛。善補陽者，必于陰中求陽。調整陰陽，溫補為上，勿過傷陰。陽虛者，溫陽益氣;陰虛者，滋陰填精;陰陽兩虛者，陰陽兩顧納氣歸腎，腎為氣之根，納氣歸元，使根本得固。李教授在臨床上常以真武湯、金匱腎氣丸化裁，常用的藥物有肉桂、淫羊藿、補骨脂、桂枝、干姜等溫腎納氣，補腎強心;肉桂可引火歸原，鼓動腎陽，使腎水不寒;仙茅、淫羊藿溫補腎陽，益精氣，堅筋骨，補腰膝，強心力;補骨脂補腎助陽，納氣平喘;肉蓯蓉養(yǎng)命門，滋腎氣，補精血;山茱萸、熟地黃滋補肝腎，益精養(yǎng)血;附子、桂枝溫通腎陽;干姜止嘔和胃，補足中氣。

3 化氣行水是主要手段

氣為血帥，血隨氣行，心氣充足，則血行通暢;心氣不足，則行血無力，血瘀水停，水困陽弱，則心陽亦虛，陽虛無以制水，則水飲凌心。心衰時，先有心氣虧虛，氣虛日久則發(fā)展為陽虛或氣陰兩虛。心氣虧虛時，水津運行無力可致氣虛水停。心陽虧虛到一定程度時，腎陽無資，主水無權，水火失濟可致水邪泛濫。腎主納氣，將肺吸入的清氣潛納于腎，使呼吸有序。腎之蒸騰，腎陽蒸化腎陰產生腎氣，腎氣主升，腎之精氣上達化髓充腦;腎將下降之津液復上輸于肺，濁者由膀胱排出體外，從而維持正常的水液代謝平衡。腎主水，腎虛氣化失司，水液代謝失衡，水留于中為痰飲，溢于肌膚為水腫，甚至水氣凌心?？傊?，多種原因均可導致腎虛，導致水液內停，或泛溢肌膚發(fā)為水腫，或凌心射肺發(fā)為心悸、怔忡、咳喘。李教授認為:通過化氣行水不僅能改善心力衰竭的癥狀，同時還可以減少瘀血、痰濁等病理產物的生成，從而延緩心氣虛、心陽虛的進一步發(fā)展。李教授治療慢性心力衰竭的基本方以四君子湯、苓桂術甘湯、五苓散為主，常用的益氣藥物有黃芪、黨參、太子參、紅參。癥見夜寐不安、驚悸怔忡者，于基本方中加酸棗仁、知母、夜交藤、遠志、珍珠母養(yǎng)心安神;胸悶不適者，加瓜蔞、薤白、半夏、枳實、厚樸寬胸散結;咳嗽喘滿、痰多黃稠不易咯出者，多為痰熱壅肺，宜加黃芩、天竺黃、桑白皮清熱瀉肺滌痰;外感咳嗽者，加豨薟草、杏仁、紫菀、百部;喘咳痰多者，加紫蘇子、白芥子、萊菔子、膽南星;喘甚咳微、氣不得續(xù)，汗出肢冷、肺腎兩虛者，宜加仙茅、淫羊藿、補骨脂補腎納氣;納差嘔惡者，加姜半夏、黃連、干姜;口苦、煩躁者，加用柴胡、白芍、黃精、枳殼;濕重苔厚者，加薏苡仁、藿香。

4 活血化瘀貫穿始終

清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯》中曾指出:“元氣既虛，必不能下達血管，血管無氣，必停留而瘀。”腎為一身陰陽的根本，腎陽虛衰，不能溫養(yǎng)血脈，常致血寒而澀;腎陰虧虛，津液不足，脈絡空虛，血流緩慢而血滯脈絡，脈絡瘀阻，血行不暢，化精乏源，又有礙于腎陽、腎陰的化生。腎虛引起血瘀，血瘀加重腎虛。瘀血存內，新血不生，心脈失養(yǎng)，可出現(xiàn)心悸、氣短、唇紫等癥狀;瘀血阻肺，肺氣不宣則喘咳氣逆;瘀血阻絡，“血不利則為水”，以致水溢絡外，客于臟腑、肌腠之間，而見水腫，瘀血阻滯三焦水道，可使水腫頑固不愈;瘀血內阻，痹阻心脈，血行不暢，則胸悶、胸痛;瘀血留肝則脅痛，積于脅下則見痞塊、癥瘕;瘀血阻滯脾胃，出現(xiàn)腹脹納呆、惡心嘔吐等。慢性心力衰竭患者多都具有上述血瘀證特征。李教授認為:瘀血貫穿于慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展的全過程，瘀血是標，是臟腑虧虛的病理產物，同時又是加重心腎虛衰的重要因素?；钛龇☉灤┯谥委煹氖冀K，既可以消除致病因素，又可以減少病理產物，從而達到治病的目的，在臨床中常以桃紅四物湯、血府逐瘀湯加減。

5 病案舉例

患者，男，42歲，2010年3月6日初診。主訴:胸悶、憋氣3 a，加重伴不能平臥1個月。患者3 a前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，氣喘，心慌，全身疲乏無力，頭暈，頭昏，惡心、嘔吐，到某醫(yī)院就診。體格檢查示:BP 90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，P 112 次/min，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，心界向雙側擴大，心音遙遠，心率126次/min，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，左房室瓣區(qū)可聞及收縮期3/6級雜音。肝劍突下3 cm。查心臟彩超:全心擴大，以左室為主，EF(射血分數(shù))36%，F(xiàn)S(短軸縮短率)13%，右側胸腔積液，診斷為擴張型心肌病。心電圖示:快速心房顫動。給予西藥的心衰標準治療，后每遇勞累或感冒加重?；颊? a前開始出現(xiàn)夜間不能平臥，發(fā)紺，畏寒，肢冷，腰酸，腹脹，尿少，雙下肢浮腫，多次至西醫(yī)院住院治療，病情仍反復加重。近1個月來，因感冒后胸悶、憋氣加重，出現(xiàn)心慌，畏寒，肢冷，乏力，神疲懶言，雙下肢及眼瞼浮腫，惡心，腹脹，尿少，納差，舌質淡，苔白，脈結代。西醫(yī)診斷:擴張型心肌病。中醫(yī)診斷:胸痹，證屬心腎陽虛。治宜溫陽利水、活血通絡。處方:炙黃芪40 g，黨參10 g，太子參10 g，制附片6 g(先下)，干姜 10 g，桂枝 10 g，葶藶子20 g，刺五加 12 g，玉竹 20 g，車前子 30 g(包)，茯苓20 g，白術 20 g，桃仁10 g，丹參15 g，紅花10 g，澤瀉15 g，麥冬 12 g，五味子 15 g，炙甘草 20 g，砂仁 6 g(后下)。1 d 1劑，5劑。二診:服藥后，患者胸悶、憋氣、心慌等有所好轉，夜間可側臥，雙下肢浮腫減輕，仍神疲乏力，畏寒肢冷，喜熱飲，大便秘結，小便少，食納可，舌質淡胖，苔白滑，脈結代?？紤]患者久病陽虛及陰，氣陰兩虛，水飲凌心，各臟功能均低下，應振奮心腎之陽而鼓舞余臟之陽，給予生脈飲合真武湯利尿、活血通絡。上方去刺五加、砂仁，炙黃芪增量為60 g，制附片增量12 g(先下)，加生地黃15 g、熟地黃 12 g、川芎12 g、豬苓15 g、香附12 g、蒼術12 g，7劑。三診:患者胸悶、憋氣、心慌明顯好轉，但仍勞累后癥狀加重、納少、四肢不溫，小便可，大便稀，口微渴，喜熱飲，舌質淡，苔少，脈結代。繼續(xù)給予溫補心腎、活血通絡。上方去葶藶子、豬苓、車前子、桃仁、澤瀉、香附、蒼術，制附片量增至15 g(先下)，加枳實15 g、薏苡仁30 g、黃連6 g。服用10劑后，患者病情明顯好轉。考慮患者是慢性心臟病，所以建議長期服用生脈飲和金匱腎氣丸，并注意勿勞累，調飲食，勿感冒，定期復診。

按 擴張型心肌病為難治性疾病，治療方面以益氣活血、溫陽利水、養(yǎng)血通絡為主，同時配合滋陰藥物，并注意勿感冒、勿勞累、調飲食。本病例中以溫補心腎為主，配合滋陰活血化瘀藥物。方中附子溫補腎陽;炙黃芪、黨參補元氣，安神益心;桂枝、干姜通陽行脈;桃仁、紅花活血逐瘀;茯苓、白術滲濕利水，健脾寧心;麥冬、五味子、玉竹養(yǎng)陰益氣;車前子、澤瀉利水消腫。諸藥相伍，共奏溫補心腎、逐瘀通脈、化氣利水之效。陽氣旺則心神自寧，痰瘀散則血脈自通，水濕利則痰濁自消，心脈受益，自能安然無恙。

［1］段文慧，鄭思道.慢性心力衰竭中醫(yī)證型與心功能關系探討［J］.中西醫(yī)結合心血管病雜志，2010，8(5):511－513.

［2］李潔，唐明.從腎虛血瘀論治慢性心力衰竭［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21(2):241 －242.