肖志軍

（四川省鹽源縣人民醫(yī)院，四川 涼山 615700）

髕骨骨折術(shù)后急性肺動(dòng)脈栓塞死亡1例

肖志軍

（四川省鹽源縣人民醫(yī)院，四川 涼山 615700）

髕骨骨折術(shù)；急性肺動(dòng)脈栓塞；研究

1 病例資料

患者女性，59歲，因左膝跪地傷后腫痛伴活動(dòng)受限4h入院。入院查體：精神好，營(yíng)養(yǎng)中等，左膝腫脹，左髕骨上囊豐滿，皮下淤血膝關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直，捫及髕骨分離槽，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：左髕骨橫形骨折，明顯分離，積極術(shù)前準(zhǔn)備后在持續(xù)硬膜外麻醉下行切開(kāi)、清除關(guān)節(jié)積血，髕骨復(fù)位、記憶合金髕骨爪固定術(shù)，術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線提示：復(fù)位、固定良好。術(shù)后常規(guī)托馬氏架抬高患肢，預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、活血化瘀等綜合治療。術(shù)后因膝部疼痛，患肢一直平放，未曾抬離過(guò)托馬氏架，術(shù)后第11天，患者進(jìn)食下午飯后坐在病床上，家屬將患肢抬離托馬氏架后為其按摩，按了幾次后患者突感惡心、胸悶、胸痛。疼痛部位在雙側(cè)乳突連線上緣；背心痛，不能平臥，嘔出約500mL胃內(nèi)容物，無(wú)血絲，均為進(jìn)食的面食；呼吸困難，口唇發(fā)紺，四肢濕冷，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出。聽(tīng)診：雙肺呼吸音弱，無(wú)啰音；心電監(jiān)測(cè)提示：SpO2進(jìn)行性下降，脈率120次/分，急診診斷；“急性肺動(dòng)脈栓塞”。立即給予吸氧、擴(kuò)容、溶栓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等綜合治療。患者病情進(jìn)行性惡化，于發(fā)作后7min左右呼吸、心跳及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、雙瞳散大，靜脈推注“可拉明、洛貝林、腎上腺素、地塞米松”，雙人交替胸外心臟按壓，搶救約40min后呼吸、心跳及大動(dòng)脈搏動(dòng)仍未恢復(fù)，意識(shí)無(wú)恢復(fù)，心電圖顯示水平線，進(jìn)入臨床死亡。死亡原因：急性肺栓塞，急性心肺功能衰竭。病情進(jìn)展快，從發(fā)生到死亡僅7min，未來(lái)得及做相關(guān)檢查，擬行尸檢，但因患者家屬拒絕而未能采取。

2 討 論

肺栓塞是指血液中的固定物質(zhì)團(tuán)塊被血流帶入肺動(dòng)脈引起的臨床疾病。造成肺栓塞的栓子最常見(jiàn)的是脫落的血栓，肺栓塞在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年約有60多萬(wàn)人發(fā)病，約1/3的病例發(fā)生急性死亡。在我國(guó)，沿海地區(qū)報(bào)道少，但在邊緣的民族地區(qū)，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不深或是重視不夠，還頻有發(fā)生。有些在住院期間就發(fā)生，而有大部分是回家下床后發(fā)生后家屬才來(lái)院理論。血栓的發(fā)生主要原因是：血管內(nèi)膜損失，利于血細(xì)胞粘附；血流狀態(tài)的改變，血流緩慢，產(chǎn)生漩渦；被激活的凝血因子和凝血酶原在局部濃度增高，血液凝固性增加，如發(fā)生DIC等。肺動(dòng)脈栓塞的栓子90%以上來(lái)源于下肢深靜脈或盆腔的體循環(huán)靜脈。國(guó)外對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：肺栓塞的栓子來(lái)源最常見(jiàn)的是小腿肥腸肌深靜脈，次之為股靜脈。血栓從血管壁脫落，被血流帶走，經(jīng)過(guò)右心進(jìn)入肺動(dòng)脈系統(tǒng)，肺動(dòng)脈栓塞的影響取決于栓子的大小和數(shù)量。較小的栓子栓塞肺動(dòng)脈分支，多見(jiàn)于肺下葉，引起局灶性肺梗死，因梗死面積小，患者可無(wú)臨床癥狀，或僅有胸部疼痛不適感，以后梗死區(qū)溶解或機(jī)化。而直徑＞1.0cm以上的栓子栓塞，肺動(dòng)脈主干或左右肺動(dòng)脈突然被血栓阻塞，右心室排血受阻，肺循環(huán)血流量驟減，右心室壓力增高，嚴(yán)重者將室間隔左推，影響左心室充盈，肺動(dòng)脈血流量減少，血?dú)饨粨Q減少，血SpO2，SpCO2降低，導(dǎo)致患者突發(fā)口唇發(fā)紺；心臟排血量減少，心率快，體循環(huán)低壓，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱甚至無(wú)法捫及，血壓測(cè)不出；胃腸道缺血，痙攣，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，患者在很短時(shí)間內(nèi)因循環(huán)衰竭而死于休克。我院此例發(fā)生到死亡僅7min，發(fā)展兇猛，來(lái)不及建立第二通道，患者呼吸、心跳、大動(dòng)脈搏動(dòng)即停止。無(wú)法進(jìn)行胸部CT，血管造影等明確梗死部位的檢查、診斷。

肺栓塞主要以預(yù)防為主。對(duì)于高危病例，如長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、年老、肥胖、既往有心臟病史、雙膝部手術(shù)等病例，應(yīng)采取積極的預(yù)防措施，以降低肺栓塞的發(fā)病率。因栓子主要來(lái)源于雙下肢，故具體措施是：抬高患肢、加強(qiáng)靜脈回流，防止血流淤滯；穿彈性襪，經(jīng)常鍛煉小腿肌肉，作伸屈足、踝部諸關(guān)節(jié)，可明顯降低肥腸肌深靜脈血栓形成率；保持水分平衡，防止血液黏稠度和凝固性；術(shù)后早期在無(wú)負(fù)重或部分負(fù)重情況下進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)前或術(shù)后適當(dāng)抗凝，如使用小劑量“低分子肝素及低分子右旋糖苷”。就此病例，我們有兩個(gè)地方的欠缺。①主動(dòng)活動(dòng)的欠缺。患者從入院到死亡共15d，患者患肢從未抬離過(guò)固定架，患側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)及足趾缺少主動(dòng)活動(dòng)，家屬按摩僅局限于小腿前1/3面積，而真正的血栓常發(fā)部位：小腿后側(cè)肥腸肌深靜脈未觸及過(guò)，導(dǎo)致術(shù)后第11天，膝部疼痛減輕，家屬抬起小腿按摩后側(cè)肥腸肌時(shí)，將早已形成的肥腸肌深靜脈血栓擠壓脫落入血管，發(fā)生急性肺栓塞。故術(shù)后預(yù)防栓塞，以早期行主動(dòng)活動(dòng)為主，而被動(dòng)活動(dòng)為輔。②過(guò)度依賴活血化瘀類藥，特別是中成藥類?？傆X(jué)得使用了多種活血化瘀類藥后就不會(huì)發(fā)生血栓栓塞。對(duì)血栓形成原因掌握不深。

隨著人們生活質(zhì)量的提高以及對(duì)身體健康重視程度，戶外活動(dòng)已經(jīng)成為了人們最為常見(jiàn)的一種活動(dòng)形式，另一方面交通工具的發(fā)展還有普及讓出門(mén)活動(dòng)的危險(xiǎn)性劇烈增加，多種因素導(dǎo)致人們出現(xiàn)損傷骨折的概率劇烈增加，其中髕骨骨折是骨折里面較為常見(jiàn)的類型之一。對(duì)此此類疾病當(dāng)前臨床依然是以手術(shù)方式進(jìn)行治療，但極少數(shù)患者在接受髕骨骨折術(shù)后出現(xiàn)急性肺動(dòng)脈栓塞，對(duì)患者的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅。急性肺栓塞是臨床上常見(jiàn)的一種合并癥，在血管阻塞之后出現(xiàn)肺組織壞死的情況被稱為肺梗塞。該疾病的臨床表現(xiàn)主要有劇烈胸痛、呼吸困難以及發(fā)熱等臨床癥狀，對(duì)于此類疾病主要是以預(yù)防為主。部分接受髕骨骨折術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)急性肺栓塞的疾病，本次研究主要對(duì)髕骨骨折術(shù)后急性肺動(dòng)脈栓塞的臨床特點(diǎn)進(jìn)行深入研究，對(duì)于有高危因素的髕骨骨折患者，在進(jìn)行手術(shù)治療之后要對(duì)其進(jìn)行密切觀察，如果出現(xiàn)了相關(guān)的臨床表現(xiàn)則應(yīng)該立即采取積極有效的對(duì)應(yīng)措施，最大程度的保障患者的生命安全。患者出現(xiàn)了急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)之后應(yīng)該立即讓其進(jìn)行活動(dòng)，加強(qiáng)其靜脈回流的速度，另一方面也要積極的應(yīng)用抗凝抗栓藥物進(jìn)行治療。

本次研究對(duì)髕骨骨折術(shù)后急性肺動(dòng)脈栓塞有了更加深入的了解，此類情況在臨床上并不常見(jiàn)，因此沒(méi)有引起足夠的重視以及妥善的治療方案制定，實(shí)際上這種情況的出現(xiàn)對(duì)患者的生命健康有著嚴(yán)重的威脅，醫(yī)院應(yīng)該對(duì)患者有密切的觀察與關(guān)心，避免因?yàn)槌霈F(xiàn)相關(guān)情況導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p失。

R683.42

B

1671-8194（2013）31-0211-02