溫長海

（安徽省太和縣關集中心衛(wèi)生院，236600）

基層衛(wèi)生院外科門診常常收治各種腰腿痛的病人，而骶髂筋膜脂肪疝是腰腿痛常見的原因之一，不易與其他病因區(qū)分，病人癥狀常常不重，體征較隱蔽，以致部分患者得不到正確診斷與治療。近幾年我院收治了25例該病患者，現(xiàn)將治療體會報道如下。

一般資料

本組25例均為女性，雙側8例，單側17例；右側12例，左側5例；年齡25～66歲；病程2個月～20年；有外傷史者15例，均為病程較短者。主要表現(xiàn)為下腰臀部彌漫性鈍痛，尤以兩側腰肌及髂嵴上方更為明顯。疼痛特點為：早晨起來痛，日間輕，傍晚復重，長時間不活動或活動過度時均可誘發(fā)疼痛。患者常能在廣泛的痛區(qū)明確指出最痛點[1]，即末梢神經卡壓征，按壓該點時，疼痛向鄰近部位擴散，在骶髂關節(jié)處深壓可觸及大小不等的硬結，或“脂肪瘤”樣硬節(jié)結，此處加壓常會有放射痛。本組放射到臀部及大腿后側者有20例，有5例疼痛放射到小腿。全部病人均以骶髂關節(jié)上方觸及包塊為主訴，檢查包塊位于皮下，大小不等，數量不等，腫塊質中等硬度，觸之與脂肪瘤有同感，加壓時引起疼痛，有些人向同側下肢放射。本組在本院初診確診10例，占40%；另15例在不同級醫(yī)院就診過，誤診為腰椎間盤突出癥10例，誤診為腰肌勞損、坐骨神經痛等5例。

治療方法

10例手術治療，15例保守治療，其中3例由于癥狀重、包塊較大而直接行手術治療。

保守治療：本組15例病程短、癥狀輕、畏懼手術者，采用俯臥位，在包塊基底部，即“疝頸部”，用2%利多卡因3m l＋曲安奈德40mg（云南積大藥業(yè)）、維生素B120．5mg封閉，然后對疝塊進行按壓，可使脂肪瘤還納，以后每5～7d反復封閉。12例經3～5次治療后疼痛基本消失，3例在4次治療后仍有疼痛者，采用小針刀局部松解術后再加封閉，如此能使骶髂筋膜松解，脂肪液化，卡壓癥狀消失，疼痛消失。

手術治療：病人俯臥位，在骶髂關節(jié)包塊處局部浸潤麻醉，切口長約6～8cm，切開皮膚皮下淺筋膜，即可見圓形或橢圓形、有包膜、并與周圍組織界限清楚的脂肪疝，用手順著包膜向下鈍性分離，直達基底部，可見呈蒂狀的“疝頸部”，鉗夾蒂部結扎后切除疝塊。此時可見直徑0．5～1cm大小的疝孔，剪開并擴大疝孔，游離周圍已變硬的深筋膜及白色纖維，如此可破壞神經分支，以防術后仍留有疼痛癥狀。清理切口內散在脂肪粒，放置引流片，依次關閉切口，加壓包扎，術后平臥，腰骶處墊一薄枕。

體會

骶髂筋膜由腰背淺筋膜和覆蓋臀大肌的臀筋膜聯(lián)合形成，筋膜下有脂肪組織，該處有豐富的神經末梢及腰背神經背支的后側支從筋膜孔中穿出，解剖上屬于比較薄弱部位。由于外傷或勞損，該處筋膜易撕裂損傷，加上肥胖者皮下脂肪組織豐富，淺筋膜張應力大，在人體負重彎腰時，皮下脂肪受壓力過大從筋膜神經孔及裂孔處擠出筋膜，形成異物。該周圍組織發(fā)炎，經過人體的自我修復，增生結疤形成纖維化，持續(xù)擠壓神經、血管導致頑固性腰腿痛[2]。

診斷時要查體仔細，患者主訴腰骶臀部乏力、鈍痛，或可反射至下肢，疼痛呈持續(xù)性，骶髂部有大小不等的腫塊。由于對本病的認識不足，有在其他醫(yī)院治療的患者被認為是普通的皮下脂肪瘤。診斷要點：①腰骶部外傷史，腰肌勞損史，受寒冷刺激史。②查體在骶髂關節(jié)處觸及大小不等圓形或橢圓形包塊，有壓痛，可稍有活動，與皮膚不粘連。③頑固性腰骶疼痛不因體位改變而減輕或加重，疼痛劇烈時活動受限。④直腿抬高試驗陰性，“4”字試驗陰性，腰過伸試驗陰性，X線檢查骶髂關節(jié)正常。

經對25例患者的治療經驗進行總結，認為治療的目的是解除疼痛，對癥狀輕、疝塊小的采用封閉、小針刀等方法，避免手術帶來的痛苦，但隨訪發(fā)現(xiàn)15例保守治療者中有3例在半年和2年后復發(fā)，癥狀較前次輕。手術治療的10例中也有2例效果不理想，其原因可能是與切除脂肪疝的疝頸不徹底有關，也可能為疝孔擴大不到位，或術后疝孔處增生的結締組織又卡壓神經有關。因此本人認為疝孔擴大并將兩側深淺筋膜間游離或松解則效果更可靠，以后在臨床中再加以充分證明。

[1]李仲廉，安建雄，倪家驤．臨床疼痛治療學[M]．天津：天津科學技術出版社，2000：344－345．

[2]朱漢章，柳百智．針刀臨床診斷與治療[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：163－164．