劉夏田田立紅王振華

（1 山東省博興縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 博興 256500；2 山東省博興縣人民醫(yī)院，山東 博興 256500）

II°胸腰椎壓縮性骨折的治療選擇

劉夏田1田立紅2王振華1

（1 山東省博興縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 博興 256500；2 山東省博興縣人民醫(yī)院，山東 博興 256500）

目的 探討不同原因造成不同年齡的 II°胸腰椎壓縮性骨折的最佳治療措施。方法 對(duì) 27 例 II0 胸腰椎壓縮性骨折采取保守治療，對(duì) 17 例骨質(zhì)疏松性 II°胸腰椎壓縮性骨折采取經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療，對(duì) 22 例外傷致 II°胸腰椎壓縮性骨折采取 GSS 復(fù)位固定術(shù)治療，其中 7 例結(jié)合椎體內(nèi)植骨。結(jié)果 隨訪(fǎng) 1～3 年，經(jīng)皮椎體成形（PVP）治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折椎體高度接近完全恢復(fù)，癥狀消失。保守治療病例有 17 例高度完全恢復(fù)，10 例椎體接近完全恢復(fù)。而一年后有 8 例椎體高度再丟失。有 4 例遺留慢性腰疼。行 GSS 復(fù)位固定者所有病例椎體高度均達(dá)到正常。遠(yuǎn)期無(wú)癥狀。結(jié)論 老年骨質(zhì)疏松性 II°胸腰椎骨折優(yōu)選 PVP 治療，對(duì)暴力所致的青壯年 II°胸腰椎壓縮骨折 GSS手術(shù)治療遠(yuǎn)期效果優(yōu)于保守治療。

胸腰椎骨折；經(jīng)皮椎體成形；骨折固定術(shù)；治療方法

2007年1月至2011年11月筆者對(duì)66例II胸腰椎壓縮性骨折分別采取經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP），GSS復(fù)位固定術(shù)及保守治療等不同措施進(jìn)行治療，分析其治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組66例，男39例；女27例。年齡32～74歲，平均59歲。病程3h～12d。25例骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，41例因車(chē)禍傷，高處墜落傷導(dǎo)致壓縮性骨折。壓縮程度均選擇II°壓縮性骨折。T105例；T1112例；T1221例；L117例；L29例；L32例?；甲祬^(qū)疼痛明顯，壓痛著。稍微后凸畸形，均無(wú)神經(jīng)受損情況。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療方法

在硬膜外麻醉下采取俯臥位，于雙肩處與雙髖處放墊抬高，將腹部懸空，術(shù)者雙手疊掌于骨折處稍加力按壓復(fù)位，矯正病椎棘突后凸畸形，達(dá)到各棘突序列正常為準(zhǔn)。并在 C型臂X光機(jī)透視下明確復(fù)位情況。復(fù)位后將患者仰臥位于平板床，腰下墊約高10～15cm軟墊，再行持續(xù)骨盆牽引，牽引重量10kg左右，麻醉過(guò)后及腰疼減輕后做腰背肌五點(diǎn)式，三點(diǎn)式功能鍛煉。如此臥床治療8～10周后，戴過(guò)伸位腰圍下床活動(dòng)。

1.2.2 手術(shù)治療方法

對(duì)老年人骨質(zhì)疏松性壓縮骨折經(jīng)以上復(fù)位方法進(jìn)行復(fù)位后，在C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下定位，建立工作通道。并在其監(jiān)視下將拉絲期骨水泥用專(zhuān)用注射器推注至病椎，注意觀察骨水泥在病椎內(nèi)的分布情況，若骨水泥有向神經(jīng)根孔或椎管內(nèi)或椎體靜脈滲漏的情況則停止注射。經(jīng)一側(cè)神經(jīng)根管注射的骨水泥其量以剛超過(guò)椎體中線(xiàn)為宜，然后再經(jīng)過(guò)另一側(cè)神經(jīng)根管注射。每個(gè)椎體的平均注射骨水泥量在5mL左右。術(shù)后第2天下床活動(dòng)。對(duì)于暴力所致的青壯年胸腰椎壓縮性骨折采取開(kāi)放GSS復(fù)位固定術(shù)。硬膜外麻醉后俯臥位于腰椎手術(shù)架上，以病椎為中心后正中切口，暴露病椎及相鄰椎體的椎板及橫突，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視確認(rèn)病椎，在相鄰椎體植入GSS系統(tǒng)椎弓根釘，根據(jù)不同椎體將撐開(kāi)連接棒彎曲到合適的角度，放置兩側(cè)撐開(kāi)棒，固定下位螺釘，撐開(kāi)器撐開(kāi)牽引復(fù)位病椎，可稍作過(guò)牽，然后讓其自然回縮，上緊各固定螺母。選擇壓縮程度相對(duì)重者經(jīng)過(guò)病椎椎弓根建立通道，向病椎體腔隙內(nèi)植入自體松質(zhì)骨骨屑。再次透視檢查復(fù)位情況及固定情況。術(shù)后3周戴腰圍坐起床上活動(dòng)，4周后戴腰圍下床逐漸活動(dòng)。

2 結(jié) 果

本組隨訪(fǎng)12～36個(gè)月，平均16.6個(gè)月。均無(wú)神經(jīng)損傷癥狀。保守治療組椎體高度恢復(fù)到80%以上，復(fù)位前病椎前緣平均高度14.6mm，復(fù)位后平均高度為28.7 mm。但后期有8例椎體高度再丟失，丟失率達(dá)41%。有4例遺留慢性腰疼。經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療組術(shù)后即疼痛消失，椎體高度接近或完全恢復(fù)，后期無(wú)再丟失。GSS復(fù)位固定術(shù)治療組術(shù)后椎體高度基本恢復(fù)，但遠(yuǎn)期再丟失率為3.2%左右。遠(yuǎn)期無(wú)癥狀。

3 討 論

胸腰椎II°壓縮性骨折指椎體前方受壓縮楔形變，椎體前緣高度占椎體后緣高度的1/2，主要為椎體前柱的楔形變損傷，屬于穩(wěn)定性骨折。在早期的治療中多采取保守的治療措施，快速?gòu)?fù)位后結(jié)合腰下墊枕，骨盆牽引等措施維持復(fù)位后位置[1]，再進(jìn)行功能鍛煉等加強(qiáng)患椎周?chē)浗M織的強(qiáng)度。具有操作簡(jiǎn)單安全，短期效果可靠的特點(diǎn)。然而，存在臥床時(shí)間長(zhǎng)，遠(yuǎn)期椎體高度丟失率高等缺點(diǎn)。雖無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，但易留下慢性腰疼的病癥。在后來(lái)的此類(lèi)骨折，根據(jù)發(fā)病原因和發(fā)病年齡以及骨質(zhì)的情況多傾向于手術(shù)的治療方法。

老年人骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的主要原因是椎體的剛度和強(qiáng)度降低，屬于慢性病理性改變，根據(jù)Belkoff[2]等研究，注入骨水泥可以恢復(fù)椎體的強(qiáng)度和剛度，從而加強(qiáng)椎體的穩(wěn)定性。對(duì)于老年人II°胸腰椎壓縮性骨折，主要為椎體前柱的楔形變，基本上椎管內(nèi)無(wú)明顯改變，不存在神經(jīng)受損情況。其次，老年人的活動(dòng)強(qiáng)度減小，脊柱負(fù)荷減輕。所以，發(fā)生骨折后其主要治療目的是加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性和緩解疼痛，以防止椎體繼續(xù)塌陷和提高生活質(zhì)量。通過(guò)閉合復(fù)位恢復(fù)病椎的高度和正常曲度，通過(guò)經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)的辦法注入到病椎體內(nèi)骨水泥達(dá)到支撐穩(wěn)固的作用，防止再塌陷，從而達(dá)到穩(wěn)固脊柱緩解疼痛的目的。其手術(shù)時(shí)間短，臥床時(shí)間短，損傷小，恢復(fù)快，效果好，非常適合老年人患者。

對(duì)于暴力引起的青壯年II°胸腰椎壓縮性骨折，采用開(kāi)放復(fù)位GSS內(nèi)固定，植骨或不植骨的治療方法。青壯年具有正常的骨質(zhì)強(qiáng)度和剛度，并且周?chē)g帶亦較堅(jiān)強(qiáng)。而且還要求在治療后恢復(fù)正常的勞動(dòng)量。所以，應(yīng)盡可能地恢復(fù)椎體的正常解剖結(jié)構(gòu)和脊柱的正常生理曲度。這就要求要有良好的復(fù)位功能和穩(wěn)固的固定功能的內(nèi)固定系統(tǒng)。GSS則具有較強(qiáng)的撐開(kāi)復(fù)位功能，能夠恢復(fù)椎體高度和脊柱的正常生理曲度，并且能夠維持至骨折愈合，起到穩(wěn)定的固定作用。結(jié)合X線(xiàn)片及CT等的檢查，選擇植骨或不植骨的病例。對(duì)于壓縮程度相對(duì)輕，椎體經(jīng)壓縮后骨質(zhì)未向四周擴(kuò)散的病例可以不予植骨。而對(duì)于壓縮程度相對(duì)嚴(yán)重，經(jīng)壓縮后的椎體的骨質(zhì)有向外擴(kuò)展的，其經(jīng)撐開(kāi)復(fù)位后椎體內(nèi)往往遺有腔隙，則可經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨，減少內(nèi)固定失效[3]，促進(jìn)骨質(zhì)愈合，縮短愈合時(shí)間。

[1]葛孚章,朱寶林,宋洪強(qiáng),等.運(yùn)動(dòng)與骨盆牽引治療胸腰椎壓縮性骨折的療效比較[J].中國(guó)矯形外科雜志,2005,13(10):734-735.

[2]Belkoff SM,Mathis JM,Erbe EM,et al.Biomechanical evaluation of a new bone cement for use in vertebroplasty[J].Spine,2000,25(9): 1061

[3]王洪偉,阮美樹(shù),喬巨峰,等.短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合硫酸鈣人工顆粒骨椎體成形術(shù)治療新鮮胸腰椎骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(4):277.

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