李紹員 胡 軍* 諶祖建 朱勝昌

（江西省宜春市人民醫(yī)院 普外科，江西 宜春 336000）

腹腔鏡TME聯(lián)合經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)治療超低位直腸癌

李紹員 胡 軍* 諶祖建 朱勝昌

（江西省宜春市人民醫(yī)院 普外科，江西 宜春 336000）

目的探討腹腔鏡全系膜切除術(shù)（TME）聯(lián)合經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)（ISR）在超低位直腸癌治療中的應(yīng)用。方法對接受腹腔鏡TME聯(lián)合經(jīng)肛ISR手術(shù)的13例超低位直腸癌患者的臨床和隨訪資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果13例患者腹腔鏡手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時(shí)間180 min.平均術(shù)中出血量90 mL：平均淋巴結(jié)檢出數(shù)目13枚。術(shù)后3 d腸蠕動恢復(fù)，無一例出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺，腹部及肛門未見手術(shù)切口及明顯瘢痕，平均術(shù)后住院時(shí)間14d。隨訪1例患者出現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)，1例死于肝轉(zhuǎn)移。隨訪滿1年的患者術(shù)后1年排糞次數(shù)為1～4次/d，控便時(shí)間5 min以上。結(jié)論腹腔鏡TME聯(lián)合經(jīng)肛ISR治療超低位直腸癌具有根治、保肛和微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)；但應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的病例選擇。

直腸腫瘤；腹腔鏡；全直腸系膜切除；肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)

對于腫瘤下緣距離肛緣小于5cm的超低位直腸癌而言，以往多是利用腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)（Miles術(shù)）進(jìn)行治療，但采用該手術(shù)方式進(jìn)行治療會造成一部分并未擴(kuò)散的患者肛門功能喪失。而近幾年來，腹腔鏡技術(shù)和手術(shù)器械在不斷的改進(jìn)中，因此在腹腔鏡下對直腸癌患者行低位、超低位前切除吻合保肛術(shù)也逐漸的發(fā)展起來[1-4]。2009年1月至2012年12月。我科采用腹腔鏡全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)（intersphineteric resection，ISR）為13例超低位直腸癌患者進(jìn)行了保肛手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

本組27例，術(shù)前均經(jīng)電子腸鏡及病理學(xué)檢查確診為直腸癌，并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。男8例，女5例。年齡32～75歲，平均52歲。病理類型：高分化腺癌4例，中分化腺癌6例，低分化腺癌3例。Dukes分期：A期3例，B期9例，C期1例。肛門括約肌功能正常。

1.2 方法

采用低位硬膜外麻醉加氣管插管壘身麻醉。①腹腔鏡操作：取臀高頭低截石位，建CO2氣腹，壓力12～14mmHg。在臍部設(shè)置觀察孔，然后利用腹腔鏡對肝臟進(jìn)行常規(guī)探查，在確定可以進(jìn)行手術(shù)后，則在左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)和右鎖骨中線平臍處設(shè)置3個操作孔。將小腸上移，并將盆底與直腸顯露出來，女性患者還需要懸吊子宮。進(jìn)行手術(shù)的步驟與開放手術(shù)相同。腹腔鏡手術(shù)遵守腫瘤治療的非接觸原則。在靠近腸系膜根部切開腹膜，將腸系膜下血管顯露出來，并將血管周圍的脂肪淋巴組織清除，將其“骨骼化”，采用鈦夾將腸系膜下動靜脈閉合、離斷。用超聲刀沿腹膜后疏松結(jié)締組織間隙銳性分離，注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管及盆腔自主神經(jīng)。沿雙側(cè)直腸旁溝，用超聲刀銳性分離至盆底會合。沿盆筋膜臟、壁二層之問的疏松結(jié)締組織間隙分離骶前間隙，切斷直腸側(cè)韌帶.直至將腸管完全游離至肛提肌層面。②肛門部操作：采用碘伏對直腸肛管進(jìn)行沖洗，四周采用牽引線縫合，斌將肛管暴露出來，腫瘤下方采用荷包縫合的方式進(jìn)行縫合，以將腸腔關(guān)閉。距腫瘤遠(yuǎn)端2cm環(huán)形切開直腸或肛管。切口位置根據(jù)腫瘤位置而定.依次切開直腸或肛管黏膜、黏膜下層、肛門內(nèi)括約肌全層進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙，然后沿此間隙向盆腔分離，與腹部分離間隙會合.經(jīng)肛門拖出并直視下切除標(biāo)本，將標(biāo)本送術(shù)中冰凍切片。最后行結(jié)腸直腸或肛管吻合。術(shù)畢放置肛管減壓。

2 結(jié) 果

全組病例在腹腔鏡下完成直腸癌根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹及死亡。手術(shù)時(shí)間100～270min，平均180min；術(shù)中出血量50～150mL，平均90mL；住院時(shí)間8～20d，平均14d；平均淋巴結(jié)檢出數(shù)目13枚。切緣術(shù)后病理均為陰性。術(shù)后3d腸蠕動恢復(fù)，術(shù)后無一病例發(fā)生吻合口瘺。術(shù)后TNM分期：I期7例，ⅡA期4例，IIIB期2例。ⅢB期患者術(shù)后接受化療。隨訪5～20個月。1例患者于術(shù)后9個月出現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)，行Miles術(shù)：l例于術(shù)后15個月肝轉(zhuǎn)移，因經(jīng)濟(jì)問題未能再次接受手術(shù)治療。肛門功能：控糞情況根據(jù)Kirwan分級，10例患者控糞良好（I級）。2例患者無法完全控制排氣及偶有糞污（Ⅱ～Ⅲ級），經(jīng)提肛訓(xùn)練后癥狀緩解。

3 討 論

ISR于20世紀(jì)90年代起被應(yīng)用于超低位直腸癌的保肛治療[5]。超低位直腸癌行腹腔鏡輔助下聯(lián)合ISR的理論依據(jù)：直腸癌淋巴引流和轉(zhuǎn)移主要是向上擴(kuò)散.只有極少數(shù)高度惡性或晚期癌在向上的淋巴擴(kuò)散被癌栓堵塞時(shí)才逆向下方擴(kuò)散，其擴(kuò)散的范圍也是極其有限的。故對于低位直腸癌，兩個觀點(diǎn)目前已經(jīng)明確[6-8]：①直腸癌遠(yuǎn)端的切除長度＞2cm就已經(jīng)足夠：②符合保肛手術(shù)適應(yīng)證的低位直腸癌不會因?yàn)槭┬蠱iles術(shù)而增加其5年生存率。臨床實(shí)踐研究表明[9,10]，只要完好地保留肛管、肛提肌，便可保留肛門，持正常的排便功能。因此超低位直腸癌只要其腫瘤下緣位于齒線上2cm即有保肛可能。另有研究表明，排糞感受器不在直腸壁內(nèi)而在直腸壁外，位于恥骨直腸肌本身或圍繞在該平面的直腸周圍的結(jié)締組織之中。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[11]。全部肛門內(nèi)括約肌切除后.外括約肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生適應(yīng)性改變。本研究隨訪滿1年的患者術(shù)后控糞功能恢復(fù)良好。僅2例ISR者遇腹瀉時(shí)偶有糞污現(xiàn)象。經(jīng)提肛訓(xùn)練后情況好轉(zhuǎn)。

應(yīng)用腹腔鏡TME聯(lián)合ISR治療超低位直腸癌，其優(yōu)勢在于，腹腔鏡的放大作用可使手術(shù)野顯示更加清晰，避免副損傷，使手術(shù)操作更加精準(zhǔn)，明顯減少術(shù)中出血，本組病例平均術(shù)中出血量僅90mL；另外由于手術(shù)標(biāo)本經(jīng)由肛門切除并取出.腹部無手術(shù)切口，只有4個Trocar口，真正達(dá)到微創(chuàng)、美觀的最佳效果，術(shù)后患者痛苦少、下床活動時(shí)間早、恢復(fù)快，使其微創(chuàng)和保肛的優(yōu)勢更能得到保證。我們體會到：①在會陰組醫(yī)師手指的指引下，甚至可以繼續(xù)沿肛門外括約肌環(huán)和腸壁肛門內(nèi)括約肌之間向下分離約1cm，以減少經(jīng)肛ISR最困難的離肛緣較遠(yuǎn)距離的內(nèi)外括約肌之間的分離。②術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵及恥骨直腸肌或外括約肌，應(yīng)及時(shí)改行Miles。切忌為了保肛而殘留腫瘤。③保證遠(yuǎn)端切緣距腫瘤1～2cm，切下的標(biāo)本應(yīng)送快速冰凍切片。如切緣（包括遠(yuǎn)切緣和側(cè)切緣）陽性則應(yīng)立即改行Miles。然而，該術(shù)式也存在一些問題，如術(shù)后早期肛門失禁的情況不容忽視，遠(yuǎn)期局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率有待進(jìn)一步觀察，需要多中心、大樣本循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。因此，該術(shù)式的施行需嚴(yán)格的病例選擇。

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R735.3+7

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1671-8194（2013）13-0104-02

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