李 民，孫學娟，楊 進，王燦輝

(1.南通大學附屬南通第三醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學南通中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學院，南通 226006;2.南京中醫(yī)藥大學，南京 210029)

養(yǎng)陰生津法是溫病治療中富有特色的一種治療方法。其作用除可補充人體陰液、生津養(yǎng)液、沃焦救焚外，還可通過調(diào)和陰陽，補其不足之水以制過盛之火;對于絡毒蘊結(jié)、絡損血溢者，可起涼血解毒、清營護絡之功;對于邪傷陰津、絡澀血滯者，可增水濡絡而行血;而對于陰液耗竭殆盡而陽無所依之脫證，亦可補陰以斂陽。深入理解養(yǎng)陰生津法治療熱毒血瘀證的作用機理，對于拓展養(yǎng)陰生津方藥的運用范圍，探索養(yǎng)陰生津方藥的運用規(guī)律和治療熱毒血瘀證的有效治療方法、治療方劑等方面有重要意義。

1 涼血解毒，清熱護絡

火熱之邪，深入營血，循經(jīng)入絡，傷津耗液，絡毒蘊結(jié)，熱灼絡損，內(nèi)生毒邪不能排出體外，絡損血溢是熱毒血瘀證絡脈病變的基本特點。營血分邪毒熾盛、外灼陽絡、迫血外溢而發(fā)斑、內(nèi)損陰絡而傷臟腑，對人體臟腑功能和實質(zhì)結(jié)構(gòu)損害嚴重，甚或可致臟腑功能衰竭。

許多養(yǎng)陰生津方藥除具有傳統(tǒng)所認識的滋養(yǎng)陰液的作用外，還具有涼血清熱作用。如臨床常用的玄參、生地等藥因藥性寒涼，不僅能滋養(yǎng)陰液，尚具有一定的清解營血分熱毒的作用，可以祛除致瘀之因，從而體現(xiàn)了古人所謂“以補陰之品為退熱之用”的思想。因此我們認為，養(yǎng)陰生津法之涼血清熱作用可更明確地認為是涼血解毒、清熱護絡。

從現(xiàn)代藥理學角度理解，養(yǎng)陰生津法的涼血解毒作用大約與養(yǎng)陰生津方藥能抗病原體、消炎、增強抗感染免疫能力及清除自由基等作用有關。養(yǎng)陰生津之品可通過濡潤脈道、中和內(nèi)毒素、防止血管內(nèi)皮細胞的損傷，從而阻斷內(nèi)毒素對損傷小血管造成DIC，有利于血脈暢行而發(fā)揮活血化瘀的作用。教研室的前期研究成果表明，養(yǎng)陰方藥能使大腸桿菌內(nèi)毒素性熱毒血瘀模型家兔 t-PA活性增高，抑制PAI活性，提示養(yǎng)陰生津方藥有恢復血管內(nèi)皮細胞功能的作用［1］。還有研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰生津藥物能調(diào)節(jié)和增強巨噬細胞的吞噬功能，增強血清抗體的產(chǎn)生，從而證實養(yǎng)陰生津法的清解熱毒作用是通過抑制病原體、對抗中和內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)機體對病原體侵入產(chǎn)生的反應，提高機體免疫力，加速對毒素的清除［2］，從而實現(xiàn)毒清熱解、毒祛瘀化、邪祛正復之目的，體現(xiàn)了前人“以補陰之品，為退熱之用”的思想。我們的實驗亦發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰生津方能明顯地阻止內(nèi)毒素所造成的體外培養(yǎng)血管內(nèi)皮細胞的凋亡，并降低培養(yǎng)液中自由基如LDH、MDA等水平，從而減輕毒物對血管內(nèi)皮細胞的損傷，維持血管內(nèi)皮細胞的完整性及正常功能，在細胞學的水平上證實養(yǎng)陰生津方確有良好的解毒護絡之效［3］。

一些臨床資料也表明，養(yǎng)陰生津方藥確有防治脈絡損傷的作用。如李譜智治療熱毒傷陰，虛火灼傷絡脈所致出血、瘀血常用養(yǎng)陰涼血止血之法［4］。徐德先認為運用養(yǎng)陰生津方藥(如生地、麥冬、花粉等)，重用生地60g～120g能顯著提高流行性出血熱的治療效果，改善流行性出血熱在短暫病毒血癥期間，病毒損傷小血管所造成的廣泛、全身性的小血管損傷，改變流行性出血熱病人血瘀狀態(tài)［5］。疫區(qū)現(xiàn)場試驗觀察證明，出血熱預防片(女貞子、生地、丹參等組成)對流行性出血熱的發(fā)病有顯著預防作用，表明及早運用養(yǎng)陰之法，糾正機體的陰虛狀態(tài)，可預防熱毒血瘀證的發(fā)生［6］。

以上實驗及臨床資料均顯示，養(yǎng)陰生津法確能起到?jīng)鲅舛?、清營護絡的作用，其作用是通過中和內(nèi)毒素、保護血管內(nèi)皮細胞而實現(xiàn)的。

2 濡潤絡脈，暢利血行

熱邪灼傷陰津，絡脈失濡而澀滯，津氣不足而血行遲滯，虛實夾雜而為病。養(yǎng)陰生津方藥如生地、麥冬、芍藥除可生津養(yǎng)液、滋補因邪熱亢盛而耗傷之陰液，增水行血而暢利血行外，更能充養(yǎng)絡脈，保持絡道流利，暢利氣血。

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，養(yǎng)陰藥物含有大量多糖、氨基酸、維生素及微量元素，能夠提高人體免疫功能，補充水分、電解質(zhì)，調(diào)節(jié)人體的體液代謝，調(diào)整人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，補充血容量，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)血流變，從而保證細胞的正常功能。近年來，對增液湯為養(yǎng)陰生津方藥進行了大量的研究，發(fā)現(xiàn)增液湯按一定比例提取而制成的“增液養(yǎng)陰注射液”具有減少炎性滲出、阻斷病變擴散、改善微循環(huán)、降低毛細血管通透性的作用，可以防止發(fā)生DIC。曹氏則證實，該注射液能對內(nèi)毒素所致高熱傷陰動物模型有明顯的預防和治療作用，能明顯拮抗內(nèi)毒素所致發(fā)熱，其作用機理認為是拮抗內(nèi)毒素所致細胞膜ATP酶活力的下降，從而保護細胞膜，改善膜通透性，減輕細胞內(nèi)外液損傷，從而達到減輕動物傷陰、發(fā)熱程度［7］。還有的研究表明，養(yǎng)陰生津方藥能增高大腸桿菌內(nèi)毒素性熱毒血瘀模型t-PA活性，抑制PAI活性，從而達到保護和恢復血管內(nèi)皮細胞功能的作用［1］。此外，養(yǎng)陰生津方能有效地促進體外培養(yǎng)血管內(nèi)皮細胞的增殖，降低培養(yǎng)液中自由基的濃度，提高SOD含量，證實養(yǎng)陰生津方藥確有良好的濡潤絡脈的作用。此外的研究還發(fā)現(xiàn)，本方能有效地改善血液流變學方面的指征，從而證實養(yǎng)陰生津法確可通過養(yǎng)陰護液、濡潤絡脈而達到暢利血行的作用［8］。

3 散血通脈，暢利氣血

熱毒血瘀證的形成有諸多因素，如邪熱灼津、陰液枯涸、熱毒傷絡、熱瘀交結(jié)等。除此而外，熱阻氣閉、氣血留滯亦是其中重要的一個因素。證之臨床，常用來治療熱毒血瘀證的生地、玄參、麥冬、白芍等養(yǎng)陰生津之品，確有滋養(yǎng)陰液、清解熱毒、濡潤絡脈以增水行血、暢利血行、改善血瘀狀態(tài)的作用。除此之外，我們還發(fā)現(xiàn)此類養(yǎng)陰之品本身即具有涼血、潤下、通瘀散結(jié)的作用。如《神農(nóng)本草經(jīng)》認為生地能“通血痹”，麥冬有“潤澤心肺以通脈道”的作用;《本草綱目》認為玄參能“滋陰降火，通小便血滯，直走血分而通血脈”。由此可見，現(xiàn)代中藥分類法將許多具有活血化瘀作用的中藥并未納入活血化瘀類藥中?，F(xiàn)代研究證實，養(yǎng)陰生津之品如生地、玄參、麥冬有比清熱解毒、活血化瘀、理氣等藥物更強的抑制體外血栓形成的作用［9］。養(yǎng)陰生津方藥本身即具有良好的降低血液凝固度、降低血小板聚集性、擴張血管、抑制體外血栓形成、減輕血管內(nèi)彌散性微血栓形成等類似抗血栓的作用。楊進［10］在對12種中藥進行的體外抗血小板聚集作用的實驗中發(fā)現(xiàn)，對血小板聚集率最高的是生地，高于傳統(tǒng)的活血化瘀藥如赤芍、丹參、郁金等。此后的實驗還表明，滋養(yǎng)陰液(增液湯)、活血化瘀(赤芍、丹皮、桃仁)、理氣(枳實)等治法中，滋陰法抑制體外血栓形成、增強血漿SOD活力的作用最強。而于養(yǎng)陰方中加入枳實發(fā)現(xiàn)，對改善熱毒血瘀證狀態(tài)下動物的多項病理指標有較好的作用，從而證實養(yǎng)陰生津法確有流利氣機、暢利血行之效，也反證了氣機郁滯確是熱毒血瘀證形成的主要因素之一。

此外，我們認為在熱毒血瘀證氣機不暢的病機中，除有氣機因熱邪閉阻、瘀血留著而致氣機不暢之因外，亦有氣機因虛而滯的一面。陰液不足，陽氣生化乏源，陽氣生化不足，無力以行血，絡脈中氣機因虛而滯，又可加重絡脈瘀阻的程度。養(yǎng)陰生津法則可通過滋養(yǎng)陰液、促進陽氣的化生，以促進血液的運行。臨床常用的養(yǎng)陰藥物如麥冬，雖為養(yǎng)陰之品，然古人認為其能益氣，尤善益心肺脾胃之氣，可通過補益陰津，以益陽氣生化之源而補氣以行血。如《蘭室秘藏》之人參飲子、麥門冬飲子皆取“麥冬保肺氣”;《臨證指南醫(yī)案·吐血》徐評“麥冬乃補肺之重劑，肺氣虛極，氣不連續(xù)，則用之以補肺氣”?？梢?，養(yǎng)陰生津法除可通過涼血、通瘀散結(jié)而達到暢利血行外，亦可通過助氣化而行血。

因此我們認為，養(yǎng)陰生津法除可通過滋養(yǎng)陰液、清解熱毒、濡潤絡脈而暢利脈道、清熱涼血，達到暢利血行、改善血瘀作用外，亦可通過養(yǎng)陰生津方藥的涼血散瘀之性及滋養(yǎng)陰液、以助氣化之能而達到散血通脈、暢利氣血的作用。

4 養(yǎng)陰扶正，促進血行

陰液具有滋養(yǎng)臟腑、濡潤關節(jié)、充養(yǎng)肢竅百骸的功能，是人體功能活動的重要物質(zhì)基礎。在熱毒血瘀證形成的過程中，陰液耗傷則臟腑組織失于滋養(yǎng)，臟腑行氣血之功能受損，血脈不暢，影響陰血、津液的布散，加重陰血的虧虛，此即“瘀血不去，新血不生”之理。而血行無力、瘀血內(nèi)阻，亦可加重厥脫。我們認為，養(yǎng)陰生津方藥可通過滋養(yǎng)臟腑組織以恢復各臟腑功能，發(fā)揮其行氣血的作用，以通利血脈、調(diào)節(jié)血行，達到祛瘀除熱的作用。實驗研究發(fā)現(xiàn)，陰虛的本質(zhì)包括某些營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏或含量的改變，如電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素和微量金屬元素等。馬必生等研究發(fā)現(xiàn)，急性熱病傷陰的患者存在著脫水、低血鉀及電解質(zhì)的紊亂［11］，而氨基酸在組織損傷的修復中所提供的物質(zhì)保證和電解質(zhì)、水的動態(tài)平衡所維持機體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，則是機體物質(zhì)代謝正常的重要保證?，F(xiàn)代研究表明，養(yǎng)陰生津方藥多含有大量的多糖、氨基酸、維生素、微量元素等，如麥冬、石斛、玉竹、沙參等均含有人體所必需的氨基酸、鈉、鉀等，這些均是組織損傷修復中不可缺少的物質(zhì)。動物實驗表明，給予養(yǎng)陰生津方藥的家兔2次注射大劑量的大腸桿菌內(nèi)毒素，病理變化亦明顯減輕，并可阻斷DIC的發(fā)生，而模型組則病理損傷嚴重并可出現(xiàn)DIC［12］。從而提示在營血分階段使用養(yǎng)陰生津方藥，能夠通過補充水、電解質(zhì)以及多種營養(yǎng)物質(zhì)而維持水、電解質(zhì)的平衡，調(diào)節(jié)體內(nèi)物質(zhì)代謝，有效地減輕和修復病損，保護臟腑，恢復臟腑“行氣血”的功能，從而達到祛除血瘀的作用。

我們認為，臟氣虛衰、血行失司是熱毒血瘀證形成的一個重要因素，所以在臨床上對于溫熱病處于厥脫狀態(tài)者，往往用參、附等溫陽益氣的藥物配合桃仁、紅花等活血化瘀之品治療，每能獲得較佳的治療效果。從而證實養(yǎng)陰扶正、補益臟氣藥物確有保護內(nèi)臟、減輕組織損傷、有利于血液的運行，從而減少熱毒血瘀形成的作用。

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