文榮學(xué) 秦德明

1.重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院，重慶 涪陵 408000;2.重慶市涪陵區(qū)中山醫(yī)院，重慶 涪陵 408000

腦動脈硬化癥一般是指腦動脈粥樣硬化、小動脈硬化，玻璃樣變等管壁變性所引起的慢性彌漫腦組織改變和神經(jīng)功能障礙［1］。其特點為受累動脈的內(nèi)膜有類脂質(zhì)的沉著，引起內(nèi)膜的增生，其后內(nèi)膜與中層均逐漸退化與鈣化，甚至骨化。該病常伴有高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病等疾患［2］。由于本病發(fā)病率呈上升趨勢，其致殘率、致死率均較高，已越來越受到人們的關(guān)注與重視。此病多屬于中醫(yī)“頭痛”、“眩暈”、“郁證”、“癡呆”、“中風(fēng)”等病范疇，現(xiàn)試對其證治規(guī)律略作探析。

1 病因病理

1.1 肝腎虧損，腦失充濡 腦動脈硬化癥是隨著人體的衰老而逐步產(chǎn)生和加重的。而人體的衰老主要責(zé)之于肝腎二臟，尤以腎臟為主?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“…丈夫五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁…;七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”其臨床主要見癥為頭痛，頭暈，健忘，行動遲鈍，智力障礙，其脈弦硬。《靈樞·海論》指出:“腎主骨，骨生髓，腦為髓?！薄八韬Ｓ杏?，則輕勁多力，自過其度;髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，目無所視，懈怠安臥”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬嘣啤爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”從上論述可見，肝血腎精不足，大腦失其充填和濡養(yǎng)為本病的主要成因。

1.2 情志失調(diào)，陰陽失衡 祖國醫(yī)學(xué)歷來十分重視和強調(diào)情志因素對人體精神狀態(tài)和壽命的影響，《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“是以圣人為無為之事，樂恬澹之能，從欲快志于虛無之守，故壽命無窮”又說“能知七損八益，則二者可調(diào)，不知用此，則早衰之節(jié)也”。闡明了情志因素導(dǎo)致人體陰陽失去平衡是造成人體早衰的原因之一。患者若平素長期精神緊張，心理負擔(dān)重，環(huán)境窘迫，處于長期激動、興奮或焦慮憂傷，傷及臟腑，氣血逆亂，陰陽失衡，內(nèi)風(fēng)、火熱、痰濁、瘀血由此而生。明代張景岳云:“癡呆者，凡平素?zé)o疾，而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以驚恐而漸致癡呆?！蹦X動脈硬化癥患者病至后期，?？梢娦愿?、情感人格等諸方面之改變。

1.3 飲食偏嗜，痰濁內(nèi)生 腦動脈硬化癥患者，平素多飲食偏嗜，或恣食肥甘油膩，致形體偏胖超重，或偏好辛辣炙咸，或有煙酒嗜好，傷及脾胃肝腎，聚濕生痰，致痰濕之體。朱丹溪云“頭痛多主于痰”“無痰不作?！保督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證》篇中指出“心下有支飲，其人苦眩冒”“心下有痰飲，胸脅支滿目眩”。故臨床上患者多見形體豐腴，眩暈如蒙，胸悶氣短，神疲嗜臥，反應(yīng)遲緩，脈遲滑之證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查大多膽固醇、甘油三脂、β－脂蛋白升高。

1.4 氣虛血淤，脈絡(luò)閉阻 《內(nèi)經(jīng)》指出“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”?！傲岁枤馑ソ哂谏?，面焦，發(fā)鬢頒白”。大凡年長之人陽氣漸弱，頭為“諸陽之會” “清氣之府”，清氣不升，腦失聰靈;《傷寒論》中又指出“其人善忘者必有蓄血”，闡明了淤血對大腦功能的影響。血淤于腦，脈絡(luò)閉阻，血流不暢，腦髓失其濡養(yǎng)與灌注亦可致神府功能失常。腦血流圖檢查可有腦供血不足的陽性表現(xiàn)。氣虛與血淤在病理上互為因果，相因為患，臨床見癥氣虛與血瘀常同時并存。

2 辨證施治

2.1 心腎不交，神府失養(yǎng)型 主證:頭暈?zāi)垦?，頭痛耳鳴，心悸怔忡，失眠多夢，入寐易醒，心煩焦慮，健忘神疲，注意力不易集中，腰膝酸軟，早泄夢遺、便秘難行，舌質(zhì)紅暗，津少，脈細數(shù)或弦數(shù)。治宜滋腎養(yǎng)陰，清心安神。常用方為天王補心丹、交泰丸、黃連阿膠湯之類。藥物可隨證選用丹參、玄參、生熟地、黃連、肉桂、棗仁、柏子仁、遠志、茯神、蓮心、刺五加，夜交藤、制首烏、阿膠等。

2.2 腎虛精虧，髓海不足型 主證:暈眩如空，神疲耳鳴，恍惚健忘，近事易忘，錯構(gòu)虛構(gòu)事物，智力下降，理解分析綜合能力下降，語言不利，形瘦發(fā)焦齒槁，步履艱難，陽瘺早泄。偏陰虛者，興奮煩躁，欣快多語，口燥咽干喜飲，體瘦小而紅，脈細數(shù)無力;偏陽虛者，形寒肢冷，少氣懶言，情緒消極，舌體胖大色淡，脈沉遲。治宜補腎益髓養(yǎng)腦。常用方為大補元煎、左歸飲、右歸飲、地黃飲子之類。藥物可隨癥選用何首烏、熟地、枸杞、山茱萸、巴戟天、當歸、大參、續(xù)斷、桑椹子、桑寄生、龜鹿二膠、紫河車、牛膝、肉桂、石菖蒲、遠志等。

2.3 肝腎虛損，水不涵木型 主證:眩暈耳鳴，頭痛而脹，面紅腦熱，少寐多夢，急燥易怒，健忘幻想，腰膝無力，思維動作反應(yīng)遲緩，甚則肢體麻木振顫，語澀言蹇，舌質(zhì)紅暗，苔黃，脈弦硬或弦洪。治宜滋腎平肝，熄風(fēng)潛陽。常用方可選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲、杞菊地黃丸之類。藥物可選用淮牛膝、白芍、生地、龜板、鱉甲、生龍牡、生杜仲、桑寄生、石決明、天麻、杭菊、鉤藤、地龍、天麥冬、雞血藤等。

2.4 痰濁內(nèi)盛，清陽遏阻型 主證:頭暈如蒙，頭重頭痛，表情淡漠，胸悶氣短，痰鳴涎多，語音重濁，少氣懶言，思維反應(yīng)遲緩，行動笨拙，困倦嗜睡，納呆食減，脘腹痞滿，形體豐腴超重，大便不調(diào)，小便偏短，舌體胖嫩，舌苔或滑或膩，脈沉滑或緩滑。此型患者形體大多肥胖，多有血脂增高，治宜健脾化痰，豁痰醒腦。常用方為滌痰湯、半夏白術(shù)天麻湯、溫膽湯之類。藥物可選用制 (膽)南星、蒼白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、澤瀉、天竺黃、黨參、石菖蒲、遠志、薏米、枳實、佛手、貝母、佩蘭、木通等。

2.5 氣虛血淤，腦絡(luò)閉阻型 主證:頭痛若錐，頭暈過勞則劇，面色無華或晦暗，目無精采或凝滯，表情若呆，心悸不寐，易驚善恐，沉默緘言，執(zhí)拗頑固，肌膚甲錯，色素沉著，舌質(zhì)紫暗或有淤斑，脈細澀無力或見結(jié)代。治宜益氣化淤，活絡(luò)通竅。常用方為補陽還五湯、通竅活血湯、化淤煎之類。藥物可選用黃芪、人參、三七、當歸、丹參、川芎、赤芍、紅花、桃仁、虎杖、制大黃、水蛭、土鱉、生山楂等。

2.6 肝經(jīng)郁滯，化火生熱型 主證:頭暈脹痛，視物不清，性好孤僻獨處，表情抑郁，郁郁寡歡，喜嘆息，狹隘多疑，甚則悲觀輕生，食納欠佳，脈弦沉，舌質(zhì)淡暗;化火生熱者，可兼見口苦，尿黃，目赤黃膩，脈弦數(shù)。治宜疏肝解郁，瀉火清熱，常用方有逍遙散、龍膽瀉肝湯、當歸龍薈丸之類。藥物可選用柴胡、郁金、佛手、合歡花(皮)、香附、梔子、龍膽草、黃芩、羚羊角、當歸、白芍、蘆薈、青黛等。

3 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查用藥

本病需要根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查方可確診。在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，再參考現(xiàn)代藥理分析，酌情使用有關(guān)藥物，可提高原方的療效。

3.1 腦動脈硬化癥的病理損害，主要是使腦動脈管壁狹窄甚至閉塞，造成腦細胞的缺氧缺血，致使腦內(nèi)彌漫性組織壞死及軟化灶形成。如川芎、三七、丹參、肉桂、水蛭、葛根、土鱉等可擴張腦動脈、改變血液粘稠度、改善腦細胞的缺血缺氧現(xiàn)象，可根據(jù)腦血流圖、腦血管造影情況使用。

3.2 對血液檢查有膽固醇、甘油三脂、β－脂蛋白升高者，若形體豐腴超重偏胖，可用澤瀉、半夏、薏米、茯苓、蒼術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金、石昌蒲等化痰滲濕之降脂藥;形瘦陰津虧乏者，可使用首烏、靈芝、黃精、黑芝麻、生地、玄參、牛膝、續(xù)斷、月見草等滋陰降脂藥。

3.3 腦動脈硬化癥患者約半數(shù)以上合并有高血壓病，高血壓病又是促成腦動脈硬化的重要因素。故有高血壓者，可隨方選用生杜仲、桑寄生、牛膝、漢防已、地龍、杭菊、鉤藤、羅布麻、絞股藍等中草藥以降壓，現(xiàn)代藥理研究證明，平肝熄風(fēng)多具有降壓、鎮(zhèn)靜等作用［3］。

3.4 智能減退也是腦動脈硬化癥的主要臨床癥狀之一。益智中藥可提高大腦機能，增強智力，從而對智能減退或障礙病證起防治作用，補益類中藥人參、五味子、刺五加、棗仁、茯神、枸杞、潼關(guān)蒺藜、益智仁、黃芪等對提高人體智能有一定作用，在辨證的基礎(chǔ)上亦可適當選用。

4 結(jié)語

腦動脈硬化癥成因復(fù)雜，中醫(yī)臨床在辨證的基礎(chǔ)上，必須從整體觀念出發(fā)，擬定合理的治療方案，并在治療用藥的同時，還當重視精神調(diào)攝及機體與智能訓(xùn)練，才能收到滿意的療效。

［1］聞立斗等.老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治薈萃［M］.武漢:武漢出版社，1988:91.

［2］陳孝文等.醫(yī)院診療常規(guī)［M］.廣州:廣東科技出版社，1999:246.

［3］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:463.