馮鎖立

（吉林省松原市吉林油田總醫(yī)院骨二科，吉林 松原 138000）

Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療的體會

馮鎖立

（吉林省松原市吉林油田總醫(yī)院骨二科，吉林 松原 138000）

目的 探討鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的可行性。方法 回顧分析筆者所在醫(yī)院2006年1月至2012年1月間經(jīng)臨床確診的62例Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料。結(jié)果 在本組62例患者治療中，復(fù)位均良好，鋼板位置良好，固定牢固確切，所有患者均恢復(fù)正常運動功能。無鋼板斷裂或脫鉤病例發(fā)生。結(jié)論 應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位操作簡便，固定穩(wěn)妥，療效顯著，是一種理想的治療方法，值得臨床推廣和應(yīng)用。

肩鎖關(guān)節(jié)；Ⅲ型脫位；鎖骨鉤鋼板；治療體會

肩鎖關(guān)節(jié)脫位（dislocation of the acromioclavicular joint）十分常見，多見于青年。暴力是引起肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要原因，以直接暴力更多見。肩峰受到打擊時，肩峰及肩胛骨猛然向下，使關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶斷裂而發(fā)生脫位。當(dāng)?shù)箷r肩部著地，力傳導(dǎo)至肩鎖關(guān)節(jié)而發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，為間接暴力所致。根據(jù)損傷程度，又將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為3型。其Ⅲ型：肩鎖關(guān)節(jié)囊、韌帶完全斷裂，關(guān)節(jié)完全脫位[1,2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，骨科常見疾病也受到很大的影響，特別在Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療手段、方法越來越多，但目前臨床仍以手術(shù)治療為主。為了更好地關(guān)注患者的生命健康和提高生活質(zhì)量。本文回顧筆者所在醫(yī)院2006年1月至2012年1月間經(jīng)臨床確診Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位62例并采用鎖骨鉤鋼板治療的體會，剖析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本組62例患者中，男41例，女21例。年齡22～59歲，平均為35.5歲。其中高空墜落傷10例，運動傷14例，交通事故傷38例。受傷時間均為1～6d。所有肩鎖關(guān)節(jié)脫位均為Ⅲ型，本組病例均采用內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

本文采用頸叢或全身麻醉，患者仰臥位，患側(cè)肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。手術(shù)切口為繞肩峰弧形切口，全長約6～8cm，切開皮膚、皮下組織，顯露肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)，檢查肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷情況，預(yù)彎鋼板鉤，將鎖骨鉤鋼板緊貼鎖骨后方插入肩峰下，鋼板位于鎖骨上，下壓鋼板使鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位[3]。依次轉(zhuǎn)孔、螺釘固定鋼板?？p合修補撕裂的肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌、斜方肌止點。檢查肩關(guān)節(jié)活動度及鋼板穩(wěn)定性，然后關(guān)閉切口術(shù)終。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后患肢三角巾懸吊制動，1周后適當(dāng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，前屈或外展鍛煉，3周后肩關(guān)節(jié)完全主動抬舉、環(huán)轉(zhuǎn)功能鍛煉，鍛煉強度及幅度逐漸加強。拆除鎖骨鉤鋼板之前禁止患側(cè)上肢負(fù)重，可以進行患側(cè)肩關(guān)節(jié)上舉＜90°活動。術(shù)后8個月左右要再次入院手術(shù)取出鋼板。

1.4 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后3～8個月期間要定期隨訪。每次隨訪都要拍攝肩關(guān)節(jié)正位片。在鎖骨鉤鋼板固定期間觀察鋼板是否松動、斷裂、脫鉤、肩峰下磨損等。內(nèi)固定取出后仍要觀察肩鎖關(guān)節(jié)脫位是否復(fù)發(fā)，肩部疼痛有無緩解等。

2 結(jié) 果

在本組62例患者治療中，復(fù)位均良好，鋼板位置良好，固定牢固確切，手術(shù)時間40～70min，平均為50min即可完成。術(shù)后1周能適當(dāng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，3周后肩關(guān)節(jié)能主動抬舉環(huán)轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后6周肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)接近正常。本組患者術(shù)后切口全部愈合，所有患者均恢復(fù)正常運動功能。無鋼板斷裂或脫鉤病例發(fā)生[4]。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上十分常見，多見于年輕人的運動創(chuàng)傷，有直接暴力與間接暴力所致2種，以直接暴力多見。肩峰上受到打擊，使肩峰與肩胛骨下沉，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)破裂。如暴力過大將會使附著于鎖骨上的斜方肌和三角肌止點處肌纖維破裂，并延及肩鎖關(guān)節(jié)韌帶與半月軟骨，過大暴力也會使喙鎖韌帶斷裂。對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型及治療，臨床上傳統(tǒng)采用肩鎖關(guān)節(jié)脫位三分法，這種分類方法突出影像學(xué)的特點，實用性強。I型：X線片只表現(xiàn)鎖骨外側(cè)端有輕度移位，提示肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷和部分?jǐn)嗔?；II型：X線片顯示鎖骨外側(cè)端挑起，有1/3以上脫位，提示肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂；Ⅲ型：X線顯示鎖骨外側(cè)端挑出于肩峰的上方，提示肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均已斷裂。肩鎖關(guān)節(jié)I、II型脫位均可保守治療，Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位多采取手術(shù)治療，包括肩鎖關(guān)節(jié)克氏針固定術(shù)、韌帶重建術(shù)及鋼板內(nèi)固定術(shù)[5,6]。在鎖骨鉤鋼板廣泛推廣之前，多采用克氏針固定肩鎖關(guān)節(jié)或用拉力螺釘固定鎖骨及喙突，修復(fù)損傷斷裂的肩鎖韌帶及喙鎖韌帶。但上述手術(shù)方式缺點較多，如克氏針固定損傷關(guān)節(jié)軟骨，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性較大；克氏針固定限制了肩鎖關(guān)節(jié)微動，當(dāng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉時可出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜印⒁莆?、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

目前，臨床采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位在國內(nèi)外已應(yīng)用十幾年了，廣泛的臨床應(yīng)用證實了該方法療效確切。鎖骨鉤鋼板符合微創(chuàng)的設(shè)計理念，符合肩鎖關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)特點。其原理是通過位于肩峰下的鎖骨鉤和鎖骨外側(cè)鋼板的固定形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持久而穩(wěn)定的壓力，使鎖骨遠(yuǎn)端不再脫位[7]。本文結(jié)合筆者多年的臨床實踐，總結(jié)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點如下：①術(shù)中顯露充分，有利于清理關(guān)節(jié)內(nèi)破損的軟組織及軟骨，有利于修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊及韌帶等。②鎖骨鉤鋼板呈“S”形，與鎖骨外形相匹配，符合局部解剖學(xué)特點。③術(shù)后鋼板鉤位于肩峰下，對肩關(guān)節(jié)外展無影響及無肱骨頭撞擊現(xiàn)象。④術(shù)后鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰之間可達(dá)到解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶不承受牽張力，有利于創(chuàng)傷修復(fù)愈合。⑤固定牢固穩(wěn)定，患者術(shù)后可早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵直及肌肉萎縮等。有些學(xué)者認(rèn)為采用鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療新鮮脫位后，喙突與鎖骨之間的距離基本恢復(fù)，喙鎖韌帶斷端相互接觸，處于相對低張力松弛狀態(tài)使瘢痕早日愈合[8]。同時，術(shù)后的功能鍛煉也同樣重要，鍛煉欠佳將引起肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛或影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。筆者建議術(shù)后患者三角巾固定患肢，術(shù)后1周功能鍛煉，4～8周逐漸恢復(fù)正?；顒樱g(shù)后8個月左右取出內(nèi)固定鋼板。有些學(xué)者研究認(rèn)為，鎖骨鉤鋼板的取出有助于肩外展功能的恢復(fù)。過晚鋼板取出將有可能出現(xiàn)斷鉤或脫鉤的并發(fā)癥，其原因與肩鎖關(guān)節(jié)微動、應(yīng)力集中及金屬疲勞有關(guān)，所以內(nèi)固定應(yīng)及時取出為佳。

4 小 結(jié)

綜上所述實踐表明，應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，操作簡便，固定穩(wěn)妥，適應(yīng)早期功能鍛煉，治療效果顯著，是一種理想的治療方法，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:743-744.

[2] 陳元莊,張敏,馬滾韶.鎖骨鉤鋼板的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2011,25(1):117-118.

[3] 李自超,瞿科斌,衡孝來,等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].實用骨科雜志,2006,12(4):333-335.

[4] 周勇,冉學(xué)軍,鄧長青,等.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后肩部疼痛和外展受限的分析[J].臨床骨科雜志,2011,14(5):539-540.

[5] 仲飆,陳華,陳輝,等.鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(1):41.

[6] 郭峰,張金喜,管中寧,等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(3):204.

[7] 張勇華,艾昌淼,李豎飛.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位36例[J].實用骨科雜志,2010,16(8):602-604.

[8] 蔣臻歡,楊惠林,蔣建農(nóng),等.肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ度脫位合并肩峰骨折的手術(shù)治療[J].實用骨科雜志,2010,16(6):440-441.

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1671-8194（2013）27-0126-02