王輝，劉震宇

阿司匹林預(yù)防心房顫動(dòng)患者卒中的地位下降

王輝，劉震宇

心房顫動(dòng)（AF）顯著增加卒中及血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防血栓栓塞是 AF 治療的重點(diǎn)之一。以往的指南推薦，對于只有一項(xiàng)卒中次要危險(xiǎn)因素的中危 AF 患者和無卒中危險(xiǎn)因素的低危 AF 患者，可使用阿司匹林用于卒中預(yù)防（Ⅰ類推薦，B 級證據(jù)）。但最新的 2012年歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）的 AF 指南更新版中，抗凝治療得到更積極的推薦，除了“真正的低?！被颊?，所有無禁忌證的 AF 患者均應(yīng)接受抗凝（而非阿司匹林）治療?！罢嬲牡臀?”患者指年齡 ＜ 65 歲的孤立性 AF 患者（CHA2DS2-VASc=0 分 ）或年齡 ＜ 65 歲的女性孤立性 AF 患者（CHA2DS2-VASc=1 分）。這些患者不推薦任何抗栓（包括抗凝和抗血小板）治療。而阿司匹林僅被推薦用于存在抗凝指征、但拒絕使用抗凝藥物的AF患者（Ⅱ a 類推薦，B 級證據(jù) ）[1,2]。

ESC 的 AF 指南為什么降低了阿司匹林預(yù)防 AF 患者卒中的地位？

支持阿司匹林可降低 AF 卒中風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)主要來自Hart 等的薈萃分析。該薈萃分析的總體結(jié)果顯示，阿司匹林可使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低 19 % （95 % CI：1%～35 %），但結(jié)果未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在納入該薈萃分析的 7 項(xiàng)研究中，僅 1 項(xiàng)研究（SPAF -1 試驗(yàn)）的結(jié)果達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SPAF-1 試驗(yàn)卻存在多項(xiàng)缺陷。首先，SPAF-1 試驗(yàn)所使用的阿司匹林劑量為 325 mg 而非常規(guī)劑量，而其他使用阿司匹林 75 mg 的研究均未能證實(shí)阿司匹林可降低 AF的卒中風(fēng)險(xiǎn)。其次，SPAF-1 試驗(yàn)存在顯著的內(nèi)源異質(zhì)性。入選該試驗(yàn)的患者根據(jù)是否適合接受抗凝治療被分為適合抗凝組和不適合抗凝組。在適合抗凝組中，阿司匹林與安慰劑相比使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低了 94% （P＜0.001）（結(jié)果好得令人難以相信）；而在不適合抗凝組中，阿司匹林與安慰劑相比卻未能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)（P=0.75）。再次，SPAF - 1試驗(yàn)顯示阿司匹林不能降低年齡 ≥ 75 歲 AF 患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。最后，SPAF-1 試驗(yàn)最終因發(fā)現(xiàn)華法林的療效顯著優(yōu)于阿司匹林而被提前終止?？梢?，根據(jù) SPAF-1 試驗(yàn)得出阿司匹林可降低 AF 患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論可能存在一定的偏倚，阿司匹林用于 AF 的卒中預(yù)防尚缺乏肯定的證據(jù)。相比之下，抗凝治療在 AF 卒中預(yù)防中的證據(jù)則更加可靠。9 個(gè)臨床試驗(yàn)直接比較了華法林和阿司匹林在 AF 卒中預(yù)防方面的療效，結(jié)果顯示，華法林與阿司匹林相比使卒中的相對風(fēng)險(xiǎn)降低了 39 %，療效顯著優(yōu)于阿司匹林。那么，對于卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的“低?！?AF患者，是否可采用阿司匹林代替抗凝治療呢？近期發(fā)表的兩項(xiàng)研究對此給出了否定的答案。這兩個(gè)試驗(yàn)顯示，對于 CHADS2=1 分的 AF 患者，阿司匹林與安慰劑相比并不能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)；而華法林卻仍可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)?？梢?，這些所謂的“低危”患者并非真正低危，而阿司匹林對于此類患者的卒中預(yù)防并無療效。因此，即使對于存在 1 個(gè)卒中危險(xiǎn)因素的所謂“低?！被颊咭矐?yīng)選擇抗凝治療，阿司匹林不能替代抗凝治療。

一些醫(yī)生認(rèn)為阿司匹林較抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)更低、更加安全，常將其用于出血風(fēng)險(xiǎn)高的老年 AF 患者的卒中預(yù)防。為此，Jonathan 等在年齡 ＞ 75 歲的 AF 患者中進(jìn)行了 BAFTA 研究。該試驗(yàn)比較了阿司匹林 75 mg 和根據(jù) 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 調(diào)整劑量的華法林對卒中的預(yù)防效果，結(jié)果顯示，華法林組與阿司匹林組相比使卒中等主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率降低了 52 %，而兩組在大出血的發(fā)生率上并無顯著差異，提示阿司匹林用于老年 AF 患者的卒中預(yù)防不僅療效不如抗凝治療，而且也并不比抗凝治療更安全。

阿司匹林作為抗血小板藥物，在動(dòng)脈血栓預(yù)防中療效肯定。目前，有些醫(yī)生也將阿司匹林用于AF的卒中預(yù)防，且認(rèn)為阿司匹林與抗凝治療相比出血風(fēng)險(xiǎn)更低、更加安全。因此，對于低危、老年或出血風(fēng)險(xiǎn)高的 AF 患者常優(yōu)先選擇阿司匹林用于卒中預(yù)防。但根據(jù) ESC 的 AF 指南更新版，阿司匹林用于 AF 卒中預(yù)防的療效和安全性均缺乏充分的證據(jù)，AF卒中預(yù)防中的地位下降。臨床醫(yī)生應(yīng)積極對AF患者進(jìn)行卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)評分，選擇合適的抗凝策略。

[1]Lip GY. The role of aspirin for stroke prevention in atrial fibrillation. Nat Rev Cardiol， 2011，8: 602-606.

[2]2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal， 2012，33: 2719-2747.

2013-01-20）

（編輯：梅平）

100730 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科

王輝 主治醫(yī)師 主要從事心血管病研究 Email: wanghui7@medmail.com.cn 通訊作者 : 劉震宇 Email: pumch_lzy@yahoo.com.cn

R541.4

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1000-3614（2013）02-0159-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.02.025