王秀珍

山西省汾陽醫(yī)院，山西 汾陽 032200

肱骨干骨折 (fracture of the humeral shaft)是發(fā)生在肱骨外科頸下1～2cm至肱骨髁上2cm段內(nèi)的骨折。多見于青年和中年人;尤其是嵌插和移位性骨折多見于老年人［1］。

1 護理問題

有體液不足的危險:與創(chuàng)傷后出血有關(guān)。疼痛:與損傷、牽引有關(guān)。有周圍組織灌注異常的危險:與神經(jīng)血管損傷有關(guān)。有感染的危險:與損傷有關(guān)。軀體移動障礙:與骨折脫位、制動、固定有關(guān)。潛在并發(fā)癥:脂肪栓塞綜合征、骨筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)僵硬等。知識缺乏:缺乏康復(fù)鍛煉知識。焦慮:與擔憂骨折預(yù)后有關(guān)。

2 護理目標

患者生命體征穩(wěn)定?；颊咛弁淳徑饣驕p輕，舒適感增加。能維持有效的組織灌注。未發(fā)生感染或感染得到控制。保證骨折固定效果，患者在允許的限度內(nèi)保持最大的活動量。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生或及早發(fā)現(xiàn)及時處理?；颊吡私夤δ苠憻捴R?；颊呓箲]程度減輕。

3 護理措施

3.1 手術(shù)治療及術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 肱骨干骨折，特別是伴有橈神經(jīng)損傷時，患肢伸腕、伸指功能障礙，皮膚感覺減退，患者心理壓力大，易產(chǎn)生悲觀情緒。應(yīng)向患者介紹神經(jīng)損傷修復(fù)的特殊性，告知骨折端將按1mm/d的速度由近端向遠端生長，治療周期長，短期內(nèi)癥狀改善不明顯，使患者有充分的思想準備，以預(yù)防不良情緒的產(chǎn)生。關(guān)注患者感覺和運動恢復(fù)的微小變化，并以此激勵患者，使其看到希望。

3.1.2 飲食 給予高蛋白、高熱量、高維生素、含鈣豐富的飲食，以利于骨折愈合。

3.1.3 體位 U形石膏托固定時可平臥，患側(cè)肢體以枕墊起，保持復(fù)位的骨折不移動。懸垂石膏固定2周內(nèi)只能取坐位或半臥位，以維持其下垂牽引作用。

3.1.4 皮膚護理 橈神經(jīng)損傷后，引起支配區(qū)域皮膚營養(yǎng)改變，使皮膚萎縮干燥，彈性下降，容易受傷，而且損傷后傷口易形成潰瘍。預(yù)防:①每日用溫水擦洗患肢，保持清潔，促進血液循環(huán);②定時變換體位，避免皮膚受壓引起壓瘡;③禁用熱水袋，防止燙傷。

3.1.5 觀察病情 ①夾板或石膏固定者，觀察傷口及患肢的血運情況，如出現(xiàn)患肢青紫、腫脹、劇痛等，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理;②伴有橈神經(jīng)損傷者，應(yīng)觀察其感覺和運動功能恢復(fù)情況。通過檢查汗腺功能，可了解自主神經(jīng)恢復(fù)情況;③如骨折后遠端皮膚蒼白、皮溫低，且摸不到動脈搏動，在排除夾板、石膏固定過緊的因素外，應(yīng)考慮有肱動脈損傷的可能;如前臂腫脹嚴重，皮膚發(fā)紺、濕冷，則可能有肱靜脈損傷。出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

3.1.6 功能鍛煉

(1)早、中期:骨折固定后立即進行上臂肌肉的早期舒縮活動，可加強兩骨折端在縱軸上的壓力，以利于愈合。握拳、腕屈伸及主動聳肩等動作每日3次，并根據(jù)骨折的部位，選擇相應(yīng)的鍛煉方法。1)肱骨干上1/3段骨折，骨折遠端向外上移位。①第8日站立位，上身向健側(cè)側(cè)屈并前傾30°，患肢在三角巾或前臂吊帶支持下，自由下垂10～20秒，做5～10次;②第15日增加肩前后擺動8～20次，做伸肘的靜力性收縮練習5～10次，抗阻肌力練習，指屈伸、握拳和腕屈伸練習，前臂旋前、旋后運動;③第22日增加身體上身向患側(cè)側(cè)屈，患肢在三角巾或吊帶支持下左右擺動8～20次。2)肱骨干中1/3段骨折，骨折遠端向上、向內(nèi)移位。①第8日站立位上身向患側(cè)側(cè)屈并前傾約30°，患肢在三角巾或吊帶支持下，自由下垂10～20秒，做5～10次;②第15日增加肩前后擺動練習，做屈伸肘的靜力性收縮練習5～10次。伴有橈神經(jīng)損傷者，用彈性牽引裝置固定腕關(guān)節(jié)功能位，用橡皮筋將掌指關(guān)節(jié)牽拉，進行手指的主動屈曲運動。在健肢的幫助下進行肩、肘關(guān)節(jié)的運動，健手握住患側(cè)腕部，使患肢向前伸展，再屈肘后伸上臂。3)肱骨干下1/3段身骨折。此型骨折易造成骨折不愈合，更應(yīng)重視早期鍛煉。①第3日患肢三角巾胸前懸吊位，上身向患側(cè)側(cè)屈并前傾約30°做患肢前后、左右擺動各8～20次;②第15日增加旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)運動，即身體向患側(cè)傾斜，屈肘90°，使上臂與地面垂直，以健手握患側(cè)腕部，作劃圓圈動作。雙臂上舉運動，即兩手置于胸前，十指相扣，屈肘45°，用健肢帶動患肢，先使肘屈曲120°，雙上臂同時上舉，再緩慢放回原處。

(2)晚期:去除固定后第1周可進行肩擺動練習，站立位上身向患側(cè)側(cè)屈并略前傾，患肢做前后、左右擺動，垂直軸做繞環(huán)運動;第2周用體操棒協(xié)助進行肩屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋練習，并做手爬墻練習，用拉橡皮帶做肩屈、伸、內(nèi)收、外展及肘屈等練習，以充分恢復(fù)肩帶肌力。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 體位 內(nèi)固定術(shù)后，使用外展架固定者，以半臥位為宜。平臥位時，可于患肢下墊一熱軟枕，使之與身體平行，并減輕腫脹。

3.2.2 疼痛的護理 ①找出引起疼痛的原因:手術(shù)切口疼痛在術(shù)后3日內(nèi)較劇烈，以后逐日遞減。組織缺血引起的疼痛，表現(xiàn)為劇烈疼痛且呈進行性，肢體遠端有缺血體征。手術(shù)3日后，如疼痛呈進行性加重或搏動性疼痛，伴皮膚紅、腫、熱，傷口有膿液滲出或有臭味，則多為繼發(fā)感染引起。②手術(shù)切口疼痛可用鎮(zhèn)痛藥;缺血性疼痛須及時解除壓迫，松解外固定物;如發(fā)生骨筋膜室綜合征須及時切開減壓;發(fā)現(xiàn)感染時報告醫(yī)生處理傷口，并應(yīng)用有效抗生素。③移動患者時，對損傷部位要重點托扶保護，緩慢移至舒適體位，以免引起或加重疼痛。

3.2.3 預(yù)防血管痙攣 行神經(jīng)修復(fù)和血管重建術(shù)后，可能出現(xiàn)血管痙攣。①避免一切不良刺激:嚴格臥床休息，石膏固定患肢2周;患肢保暖，保持室溫25℃左右;不在患肢測量血壓;鎮(zhèn)痛;禁止吸煙。②1周內(nèi)應(yīng)用擴血管、抗凝藥，保持血管的擴張狀態(tài)。③密切觀察患肢血液循環(huán)的變化:檢查皮膚顏色、溫度、毛細血管回流反應(yīng)、腫脹或干癟、傷口滲血等。

3.3 出院指導(dǎo)

3.3.1 飲食 多食高蛋白、高維生素、含鈣豐富的飲食。

3.3.2 體位 對橈神經(jīng)損傷后行外固定者，應(yīng)確保外固定的穩(wěn)定，以保持神經(jīng)斷端于松弛狀態(tài)有利于恢復(fù)。

3.3.3 藥物 對伴有神經(jīng)損傷者，遵醫(yī)囑口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物。

3.3.4 繼續(xù)進行功能鍛煉，防止肩、肘關(guān)節(jié)僵硬或強直而影響患肢功能。骨折4周內(nèi)，嚴禁做上臂旋活動。

3.3.5 復(fù)查指征及時間 U形石膏固定的患者，在腫脹消退后，石膏固定會松動，應(yīng)復(fù)診;懸吊石膏固定2周后，更換長臂石膏托，繼續(xù)維持固定6周左石。伴橈神經(jīng)損傷者，定期復(fù)查肌電圖，了解神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

［1］曹偉新，李樂之.外科護理學(xué)［M］.第四版人民衛(wèi)生出版社，2006.