鄧 瑞,葉文靜,黃瑞萍

(張掖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,甘肅 張掖 734000)

臨床工作的首要環(huán)節(jié)是建立正確的診斷,正確的診斷又是臨床各項(xiàng)工作,包括治療、科研、預(yù)防、教學(xué)中的關(guān)鍵所在。而正確、規(guī)范的診斷手法,可靠、完整的病史又是提出診斷的先決條件。近年來由于種種原因,各醫(yī)藥高等院校的教學(xué)中出現(xiàn)了重理論、輕實(shí)踐的現(xiàn)象,使其培養(yǎng)的臨床醫(yī)師過分依賴各種儀器設(shè)備。上世紀(jì)90年代以來一直提倡的“生物—心理—社會(huì)”這一醫(yī)學(xué)模式揭示了醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域的人性關(guān)懷和人文回歸,它要求廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)以“人”為本,確保病史采集和體格檢查在醫(yī)療工作中的首要地位,并成為醫(yī)患零距離接觸和情感交流的一個(gè)不可或缺的重要方式。

一、當(dāng)前在臨床醫(yī)療實(shí)踐中存在的問題

(一)丟失了人性的關(guān)懷與心理的觸摸。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的不斷滲透,新的診斷檢查和治療技術(shù)層出不窮,而細(xì)致、耐心的充滿人性關(guān)懷和人文特征的病史詢問、體格檢查則日趨淡化。有些所謂的大型現(xiàn)代化醫(yī)院更是仿照大型企業(yè)的管理模式,將病人格式化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。忽視了病人的社會(huì)存在,放棄了病人的心理屬性。共所周知,觸摸和語言與藥物一樣,曾經(jīng)是醫(yī)生探尋病因和減除病人痛苦的重要法寶,醫(yī)學(xué)診斷過程不僅是一個(gè)收集診斷治療依據(jù)、科學(xué)分析、循證求據(jù)的邏輯思維和演繹推理過程,同時(shí)也是治療的開始。在舉止優(yōu)雅、談吐得體,充滿同情、關(guān)心、愛心的醫(yī)務(wù)工作者面前,病人憂傷、焦慮、不安的煩躁情緒會(huì)得以平靜。因此,可以說一個(gè)醫(yī)生對疾病的診斷是否準(zhǔn)確,治療是否有效在較大程度上不僅取決于他的思維模式和行為習(xí)慣,也取決于醫(yī)務(wù)人員的人文素養(yǎng)以及對病人的人性關(guān)懷。醫(yī)生的價(jià)值取向決定了醫(yī)生在病史采集和體格檢查中所采取的態(tài)度以及職業(yè)精神的體現(xiàn),也決定了醫(yī)生對健康與疾病關(guān)系確定的理解以及醫(yī)學(xué)自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)人文科學(xué)關(guān)系的領(lǐng)悟與把握。病史采集和體格檢查所體現(xiàn)的正是一位醫(yī)生的人文境界和對病人無微不至的人性關(guān)懷,這種境界最終決定了一位醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力。簡單的講就是醫(yī)務(wù)人員在接診病人之初,就蘊(yùn)含了醫(yī)生診治過程中的“做什么、怎么做、做得怎樣”這一醫(yī)學(xué)人為干預(yù)最為本質(zhì)、也是醫(yī)患雙方都極為關(guān)注和敏感的問題。隨著人文科學(xué)在醫(yī)學(xué)中的滲透,疾病發(fā)生和演變過程中的社會(huì)、心理和環(huán)境因素越來越引起人們的重視[1]。而最能直接體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷,也最能反映醫(yī)生診治思維的病史采集和體格檢查過程中的觸摸和交流,就越發(fā)顯得重要。

(二)缺少了情感溝通與真誠的醫(yī)患交流。

問診和體格檢查這一隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展而傳承不衰的醫(yī)生最為基本的診斷方法和手段,正在逐漸被冰冷的儀器設(shè)備所替代,或是正在日趨邊緣化。重設(shè)備和儀器檢查、唯技術(shù)論的現(xiàn)象在醫(yī)務(wù)人員中日益嚴(yán)重,醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)患間的距離感、生疏感和不信任感越來越突出。病史的采集與體格檢查,其實(shí)就是醫(yī)生與病人的情感交流過程。醫(yī)患之間情感溝通的越徹底、范圍越廣、內(nèi)容越多,病史的可信度就越高,醫(yī)患的距離感也就越小,醫(yī)患之間的矛盾也就越少。我們在與病人交談或是溝通過程中,特別是在病史的采集和體格檢查過程,不能機(jī)械地將病人視作一個(gè)“問題個(gè)體”來看待,將“病”與人剝離,將病人格式化、程序化、模式化,以一種居高臨下的心態(tài)來“審視”病人。應(yīng)該說在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中,病人才是這一實(shí)踐活動(dòng)的主體,而醫(yī)生是作為客體存在的[1]。目前體現(xiàn)在具體的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中,就是醫(yī)務(wù)人員對高精尖設(shè)備物理檢查的迷信和日趨依賴,而詳細(xì)的問診和系統(tǒng)的體格檢查這一傳承不衰的醫(yī)生最為基本的診斷方法和手段則已逐步被淡化,致使醫(yī)患之間的距離感越來越大,矛盾也越來越突出。例如,筆者曾接診一例下肢麻木、脹、痛的病人,在一家三級(jí)醫(yī)院診斷為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病,治療一月毫無進(jìn)展。轉(zhuǎn)入我院后經(jīng)系統(tǒng)詢問病史,其實(shí)為連續(xù)服用100片痢特靈后所引起的副作用。雖然說造成這種現(xiàn)象的因素是多方面的,但醫(yī)務(wù)人員不重視與病人的深入交流是一個(gè)重要原因。所以,從學(xué)校開始在教學(xué)過程中培養(yǎng)學(xué)生構(gòu)建“和諧”醫(yī)患關(guān)系的理念,加強(qiáng)和提高醫(yī)學(xué)生病史采集和體格檢查能力,是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供適宜醫(yī)療服務(wù)的基本先決條件之一。

二、在教學(xué)實(shí)踐中應(yīng)采取的方法

(一)在醫(yī)學(xué)生教學(xué)中貫穿人文思想與人性關(guān)懷。

病史采集和體格檢查貫穿于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程。如何利用這一醫(yī)療行為進(jìn)行醫(yī)患間的交流與溝通,集中地反映了一位醫(yī)生的社會(huì)觀、文化觀、價(jià)值觀、道德觀和職業(yè)觀,也體現(xiàn)了醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)素養(yǎng)。要讓學(xué)生們理解并努力踐行病史采集與體格檢查的目的,是為了使他們?nèi)媪私夂驼莆栈疾∪梭w的疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸,明確診斷、科學(xué)的制定診療計(jì)劃、有效地治療病人,得出一個(gè)較為合乎科學(xué)與實(shí)際的醫(yī)學(xué)結(jié)論。然而,采用什么樣的方法去獲取這些資料及選擇什么樣的治療方案,則反映了醫(yī)務(wù)人員的哲學(xué)、歷史、地理、環(huán)境、文化等人文素養(yǎng)。

在未來的醫(yī)療服務(wù)中,首先應(yīng)該承認(rèn)病人除了具備生物學(xué)價(jià)值外,還有作為人類個(gè)體在其成長過程中的社會(huì)學(xué)屬性。這些生物學(xué)、社會(huì)學(xué)、環(huán)境學(xué)以及歷史和人文的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了病人所患“疾病”的生物學(xué)價(jià)值。第二,病人所提供的病人體驗(yàn)既具備生物學(xué)和生態(tài)學(xué)的意義,也蘊(yùn)含著病人個(gè)體文化、行為、心理、地理、環(huán)境等社會(huì)學(xué)意義,這些“原始”、直接的體驗(yàn)最直接地反應(yīng)了該疾病的起因,并作為對病情診療的情雨表而呈現(xiàn),通過病史詢問和體格檢查而獲取,這也是對病因?qū)W的認(rèn)知過程。第三,醫(yī)生不能機(jī)械地將一個(gè)社會(huì)人與所患疾病分裂,以純粹的、獨(dú)立的視覺去人為地理解疾病。病史采集與體格檢查的過程本身就是承認(rèn)病人存在價(jià)值的醫(yī)學(xué)行為,昭示了醫(yī)患雙方的相互認(rèn)同和承認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員通過病史采集與體格檢查等醫(yī)療行為建立起與病人溝通的渠道,用以闡述醫(yī)學(xué)關(guān)于人類生命、健康和生物學(xué)、社會(huì)學(xué)、生理學(xué)以及歷史、文化的內(nèi)在聯(lián)系和規(guī)律的論證。人類是具有社會(huì)屬性的,我們僅僅以生物學(xué)的眼神去看待病人,這是非常片面的,醫(yī)患間的情感交流是一種心靈的感應(yīng)和情感的互動(dòng),病人需要傾訴,醫(yī)生需要傾聽,這可以糾正醫(yī)學(xué)科學(xué)和技能對病人心理安撫的不足,可以彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)自然科學(xué)在臨床的局限性[2]。

(二)改進(jìn)教學(xué)方法,重點(diǎn)關(guān)注實(shí)踐環(huán)節(jié)。

提高醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)質(zhì)量,關(guān)鍵在于抓住教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié),我們在多年的教學(xué)實(shí)踐中,除了對講授課、見習(xí)課進(jìn)行必要的改革外,還完善了各項(xiàng)考核制度,以期達(dá)到更好的教學(xué)效果。我們強(qiáng)調(diào)教師應(yīng)該從傳授知識(shí)變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為教師是知識(shí)的占有者和傳授者,教師的基本職能就是將自己擁有的知識(shí)傳授給學(xué)生。在信息技術(shù)高度發(fā)展的今天,教師已經(jīng)不再是惟一的知識(shí)占有者和傳授者了。依靠各種現(xiàn)代技術(shù),學(xué)生可以自學(xué),可以不需要老師也能知道諸如基因工程、航天工程以及其他各個(gè)領(lǐng)域的最新知識(shí)。正像“國際21世紀(jì)教育委員會(huì)”報(bào)告中所講的:“教師在學(xué)生的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)中漸漸失去了第一主角的地位”。在信息技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天,教師的作用已經(jīng)發(fā)生了很大的變化。在未來的教育中,教師的作用主要體現(xiàn)在指導(dǎo)學(xué)生如何有效地學(xué)習(xí)上,在這種指導(dǎo)關(guān)系中,學(xué)生作為中心,教師要圍繞學(xué)生的特點(diǎn)和需要,以幫助學(xué)生不斷進(jìn)步為目的,與學(xué)生商討問題,解決問題。

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,它以基本理論為指導(dǎo),以人作為研究和服務(wù)的對象。因此,我們緊抓實(shí)踐這一特點(diǎn),在教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱修訂時(shí)加大實(shí)踐教學(xué)比例,使實(shí)踐教學(xué)時(shí)數(shù)達(dá)到63%。在具體實(shí)踐課上減少模擬實(shí)驗(yàn)、演示實(shí)驗(yàn),增加學(xué)生動(dòng)手環(huán)節(jié)。鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)手、多操作,充分貼近臨床,培養(yǎng)臨床意識(shí)及思維能力。在見習(xí)課上推行“技能教學(xué)法”(即把書本上的理論付諸于實(shí)踐中,通過反復(fù)練習(xí),提高學(xué)生動(dòng)手能力,有助于臨床基本機(jī)能的提高);“標(biāo)準(zhǔn)化病人”教學(xué)法,即由教師充當(dāng)“標(biāo)準(zhǔn)化病人”,易于發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)中的不足和難點(diǎn),以便有的放矢地進(jìn)行指導(dǎo)。

考試不僅是評(píng)價(jià)教學(xué)效果重要的手段,也是教學(xué)質(zhì)量反饋和評(píng)估的重要手段,而且是引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的“指揮棒”。我們在考試方法上一改過去純理論性筆試的方法。在學(xué)期考試和畢業(yè)考試中均加入了基本技能的考核,學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)理論考核和基本技能的考核各占50%為本課程總成績。這樣通過正確的引導(dǎo),幫助學(xué)生理解實(shí)踐教學(xué)的重要性,熟練掌握規(guī)范的基本功,提高了臨床基本操作技能的應(yīng)用能力。

總之,問診和體格檢查是醫(yī)患交往的第一步,它是醫(yī)患相互溝通、建立良好關(guān)系的重要契機(jī)[3],整潔的環(huán)境、親切的語言、友善的舉止,使病人感到醫(yī)療環(huán)境的安全、醫(yī)生的可信,可使病人的心靈得以安慰,痛苦得以減輕。從而產(chǎn)生樹立戰(zhàn)勝疾病的良好影響。通過醫(yī)務(wù)工作者對病史采集和體格檢查這一基本技能的運(yùn)用,反映出醫(yī)生的綜合素質(zhì)和對患者的親和力,所以希波克拉底認(rèn)為通曉人生哲理的醫(yī)生好似一個(gè)神。通過他們?nèi)缤河隄櫷良?xì)無聲地,充滿正義、平等、美德、仁慈、責(zé)任、同情、善良、忠誠、敬業(yè)的一言一行的這一有形的醫(yī)療服務(wù)形式,有效地將自己的人文素養(yǎng)和醫(yī)學(xué)自然科學(xué)素養(yǎng)無聲地傳遞給病人,潛移默化地在病人心中得到一種共鳴,尋求對醫(yī)學(xué)本質(zhì)和目的的認(rèn)同,對生命和病人體驗(yàn)的共享以及對健康干預(yù)形式和方法認(rèn)可的一致性。

[1]何志成,鄭南南.病史采集和體格檢查醫(yī)學(xué)行為的人文思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2006,27(1):67-68.

[2]卡斯蒂廖尼[意],程之范主譯.醫(yī)學(xué)史[M].桂林:廣西師范大學(xué)出版社,2001.115.

[3]陳文彬.診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.5.