王鵬鵬，韓 冰，仰曙芬

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

一、各國(guó)全科醫(yī)師基本概況

20世紀(jì)60年代末期，歐美各國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域先后提出了全科醫(yī)學(xué)這一概念，經(jīng)過(guò)近50年的發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)模式已基本完善，全科醫(yī)學(xué)在全民健康方面起到了至關(guān)重要的作用。

(一)美國(guó)。

截止2006年美國(guó)共有在崗醫(yī)師633000人，其中全科醫(yī)師77859人，占所有醫(yī)師的12.3%[1]。美國(guó)全科醫(yī)師一般管理2000-3000個(gè)病人，實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)，僅有一些保險(xiǎn)組織代表投保人向服務(wù)提供者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，每位參保人自己選擇或被分配一名全科醫(yī)師，保險(xiǎn)公司則按人數(shù)將一定比例的保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)付給全科醫(yī)師和英國(guó)相比美國(guó)的全科醫(yī)師經(jīng)濟(jì)色彩更濃一些[2]。美國(guó)的全科醫(yī)師每日約看20-30個(gè)門(mén)診病人。約60%的全科醫(yī)師可以帶著自己的病人在醫(yī)院直接為其提供服務(wù)。

(二)英國(guó)。

英國(guó)每千人口現(xiàn)有2.3名醫(yī)師，截止1991年英國(guó)全科醫(yī)師人數(shù)就已占所有醫(yī)師的42%，每名全科醫(yī)師一般管理1500-2000名登記的患者，每日約接診30個(gè)病人，大多數(shù)全科醫(yī)師提供家庭出診服務(wù)，但不提供醫(yī)院中的服務(wù)，只為病人進(jìn)行轉(zhuǎn)診服務(wù)，只有全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診病人才能接受專科服務(wù)[1]。全科醫(yī)師的部分收入來(lái)源于政府按醫(yī)師服務(wù)的人頭數(shù)預(yù)先付費(fèi)。英國(guó)的全科醫(yī)師的首診制運(yùn)行十分成功。

(三)澳大利亞。

在澳大利亞通常情況下80%的病人會(huì)在全科醫(yī)生診所終止醫(yī)療服務(wù)，只有20%的病人被轉(zhuǎn)診到醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。截止到1996年澳大利亞共有醫(yī)師48000名，其中全科醫(yī)師占所有醫(yī)師的42%，62.5%全科醫(yī)生大部分以私人開(kāi)業(yè)的形式提供醫(yī)療服務(wù)[3]。1973年澳大利亞創(chuàng)立了皇家澳大利亞全科醫(yī)師學(xué)院，1974年首次招生。此機(jī)構(gòu)下設(shè)126個(gè)全科醫(yī)師管理組織，每個(gè)組織負(fù)責(zé)管理5-6千名全科醫(yī)師有關(guān)的事物。還設(shè)有一些專門(mén)的委員會(huì)來(lái)研討社區(qū)主要的疾病防治對(duì)策。

(四)中國(guó)。

20世紀(jì)80年代我國(guó)首次引入全科醫(yī)師的概念。2000年10月衛(wèi)生部批準(zhǔn)成立了衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心。截止到2009年我國(guó)共有注冊(cè)的全科醫(yī)師10670人，其中中級(jí)職稱以上的全科醫(yī)師9826人，我國(guó)城鎮(zhèn)人口約59379萬(wàn)人，按照全科醫(yī)師最低配置標(biāo)準(zhǔn)約需要12萬(wàn)名中級(jí)及以上全科醫(yī)師，我國(guó)全科醫(yī)師依然緊缺[4]。

二、各國(guó)全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式

世界各國(guó)全科醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)體系包括:學(xué)校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三部分。學(xué)校醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)全科醫(yī)師的入門(mén)教育;畢業(yè)后教育是全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的重點(diǎn);繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是全科醫(yī)師更新知識(shí)，提高醫(yī)療、教學(xué)、科研能力的主要途徑[5]。

(一)學(xué)校醫(yī)學(xué)教育。

1.以美國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)家為主的“北美模式”首先要完成3-4年的大學(xué)本科教育，取得學(xué)士學(xué)位后才能進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校接受基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)學(xué)院校學(xué)制為4年，具體的課程安排各國(guó)略有不同，如美國(guó)醫(yī)學(xué)教育前兩年為基礎(chǔ)課程，后兩年為臨床課程和臨床見(jiàn)習(xí);澳大利亞醫(yī)學(xué)生第一年學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，第二年學(xué)習(xí)臨床課程，第三年為臨床見(jiàn)習(xí)，第四年為臨床實(shí)習(xí)期。

2.法國(guó)的全科醫(yī)師培養(yǎng)是通過(guò)高等醫(yī)學(xué)教育實(shí)現(xiàn)的，實(shí)行法制化、規(guī)范化的醫(yī)學(xué)教育管理制度。法國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)位體系實(shí)施一級(jí)學(xué)位制度，只設(shè)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，只有獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位才有資格當(dāng)醫(yī)師。法國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育分為三個(gè)階段:第一階段為2年，主要以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育為主;第二階段為4年側(cè)重于醫(yī)學(xué)理論和臨床知識(shí)的學(xué)習(xí);第三階段分為兩個(gè)不同的方向，選擇進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的不需要通過(guò)考試選拔，經(jīng)過(guò)3年的全科醫(yī)師培訓(xùn)，通過(guò)全科醫(yī)學(xué)博士學(xué)位考核，成為合格的全科醫(yī)師。

3.英國(guó)、俄羅斯以及中國(guó)的等國(guó)家的本科醫(yī)學(xué)教育招收高等中學(xué)畢業(yè)后學(xué)生，學(xué)制4-6年不等，以英國(guó)為例，英國(guó)醫(yī)學(xué)本科教育為5年，其中開(kāi)設(shè)4-10周必修課和選修課并有8周的社區(qū)實(shí)習(xí)，使學(xué)生盡早的了解全科醫(yī)學(xué)[6]。俄羅斯高等醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)包括4個(gè)層次:不完全的高等教育、授予學(xué)士學(xué)位的普通高等教育、授予碩士學(xué)位的高等教育課程、授予包括副博士和博士學(xué)位在內(nèi)的普通高等醫(yī)學(xué)教育。獲得醫(yī)學(xué)學(xué)位后在進(jìn)入畢業(yè)后教育的全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)階段。

(二)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育。

1.美國(guó)。美國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位并且通過(guò)了第二部分的美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試，即可申請(qǐng)住院醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)雙向選擇過(guò)程獲得畢業(yè)后培訓(xùn)職位，在經(jīng)認(rèn)證的培訓(xùn)場(chǎng)所接受第一年實(shí)習(xí)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后，即可參加美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試第三部分，通過(guò)考試取得醫(yī)師執(zhí)照后，可申請(qǐng)加入選定的專業(yè)的住院醫(yī)師培訓(xùn)。全科醫(yī)師只是?？漆t(yī)師的一種，培訓(xùn)年限一般為三年，通過(guò)考核后可獲得全科醫(yī)師資格證書(shū)成為全科醫(yī)師。全科醫(yī)師三年培訓(xùn)過(guò)程中在家庭醫(yī)學(xué)教學(xué)中心的培訓(xùn)時(shí)間隨著培訓(xùn)年限的增加而增加。在第一年，住院醫(yī)師每周去家庭醫(yī)學(xué)培訓(xùn)點(diǎn)一次或兩次，而在第三年住院醫(yī)師的大部分時(shí)間應(yīng)在家庭醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。

2.英國(guó)。英國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在進(jìn)入全科醫(yī)師培訓(xùn)階段之前，要作為注冊(cè)前住院醫(yī)師參加第一年的普通臨床培訓(xùn)以及初級(jí)專科培訓(xùn)。初級(jí)?？朴?xùn)練結(jié)束后，需要通過(guò)英國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)組織的考試方可進(jìn)入全科醫(yī)師的專門(mén)職業(yè)培訓(xùn)。英國(guó)全科醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間為三年，培訓(xùn)方式主要包括醫(yī)院輪轉(zhuǎn)(臨床培訓(xùn))、社區(qū)醫(yī)學(xué)(社區(qū)培訓(xùn))和長(zhǎng)期穿插性社區(qū)學(xué)習(xí)三種形式[7]。通常包括18個(gè)月在醫(yī)院專科和同等時(shí)間在社區(qū)診所的培訓(xùn)。課程的最后12個(gè)月受訓(xùn)者們通常在社區(qū)。

3.加拿大。加拿大醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后需要在獲得博士學(xué)位之后參加住院醫(yī)師培訓(xùn)兩年，第一年培訓(xùn)結(jié)束后可申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)照，進(jìn)而向加拿大全科醫(yī)師學(xué)院申請(qǐng)參加全科醫(yī)師培訓(xùn)即“北方家庭醫(yī)學(xué)項(xiàng)目”為主，該項(xiàng)目為期兩年，其中10個(gè)月的家庭醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)中最少有6個(gè)月在人口數(shù)約2000-10000人的邊緣鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行。“北方家庭醫(yī)學(xué)項(xiàng)目”最突出的特點(diǎn)是培訓(xùn)前一周，指導(dǎo)教師根據(jù)所指導(dǎo)的住院醫(yī)師的情況，按照全科醫(yī)師培養(yǎng)總目標(biāo)要求與住院醫(yī)師協(xié)商制定出適合住院醫(yī)師情況的輪轉(zhuǎn)具體目標(biāo)，指導(dǎo)教師還與住院醫(yī)師討論如何更好的幫助住院醫(yī)師完成自己的目標(biāo)。

4.德國(guó)。德國(guó)每年有6000名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，但僅有5%愿意成為全科醫(yī)師。由于沒(méi)有全科醫(yī)師正式培訓(xùn)方案，大多數(shù)在醫(yī)院?？谱鳛閮?nèi)科醫(yī)師，有些后來(lái)轉(zhuǎn)為全科醫(yī)師。德國(guó)全科醫(yī)師培訓(xùn)是一個(gè)為期3年的培訓(xùn)過(guò)程。一般在從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，經(jīng)過(guò)18個(gè)月的注冊(cè)前培訓(xùn)，然后申請(qǐng)一個(gè)全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，經(jīng)過(guò)2-3年的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，考試合格后，頒發(fā)全科醫(yī)師證書(shū)。

5.中國(guó)。我國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后可直接選擇進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，培訓(xùn)為期三年，可分為三個(gè)部分即全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論學(xué)習(xí)、臨床科室輪轉(zhuǎn)和社區(qū)實(shí)習(xí)。全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論學(xué)習(xí)為期3個(gè)月一般采取集中授課和自學(xué)的方式。臨床科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間為26個(gè)月，輪轉(zhuǎn)期間學(xué)員參加“臨床培訓(xùn)基地”中的主要臨床三級(jí)科室和相關(guān)科室的醫(yī)療工作，在輪轉(zhuǎn)期間每周安排不少于半天的集中學(xué)習(xí)，講座、教學(xué)研討會(huì)與案例討論等方式學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)問(wèn)題與相關(guān)學(xué)科新進(jìn)展，每月安排1天到社區(qū)培訓(xùn)基地參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。社區(qū)實(shí)習(xí)時(shí)間為7個(gè)月，學(xué)員在導(dǎo)師的指導(dǎo)下開(kāi)展全科醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，社區(qū)培訓(xùn)基地制定專門(mén)教師實(shí)行一對(duì)一帶教。

(二)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求具體有三種:強(qiáng)制性參加、自愿參加、學(xué)分制。

1.強(qiáng)制性參加。美國(guó)、法國(guó)強(qiáng)制全科醫(yī)師必須參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)，在美國(guó)取得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分是參加再次資格認(rèn)定考試的必要條件之一。法國(guó)是惟一通過(guò)立法形式將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育法制化的國(guó)家。

2.自愿參加。英國(guó)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是非強(qiáng)制性的，盡管如此，仍有99%的醫(yī)師自愿參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。英國(guó)政府每年對(duì)參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育者給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，包括物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。每個(gè)全科醫(yī)師要每年準(zhǔn)備一份個(gè)人發(fā)展計(jì)劃年終時(shí)指定一名同行醫(yī)師會(huì)閱讀該份教育計(jì)劃并與計(jì)劃的擁有人面談，分析過(guò)去一年學(xué)習(xí)的亮點(diǎn)和盲點(diǎn)，提議該注意的地方。英國(guó)對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求正在逐步規(guī)范化，并有與醫(yī)師資格再認(rèn)定相結(jié)合的趨勢(shì)。

3.學(xué)分制。中國(guó)、加拿大、俄羅斯、澳大利亞等國(guó)家規(guī)定全科醫(yī)師每年必須參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目并取得一定的學(xué)分。如中國(guó)全科醫(yī)師每年需要獲得繼續(xù)教育學(xué)分25分，五年內(nèi)通過(guò)參加國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目所獲得的學(xué)分?jǐn)?shù)不低于10分等。俄羅斯全科醫(yī)師每三到五年參加一定的培訓(xùn)，否則取消資格并與工資掛鉤。加拿大也要求每年要取得一定的繼續(xù)教育學(xué)分。

三、我國(guó)全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式中存在的問(wèn)題

(一)在校全科醫(yī)學(xué)教育有待加強(qiáng)。

目前我國(guó)全科醫(yī)師主要來(lái)源于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，我國(guó)設(shè)立全科醫(yī)學(xué)教學(xué)機(jī)構(gòu)的高等醫(yī)學(xué)院校并不多，僅有首都醫(yī)科大學(xué)、上海交通大學(xué)等設(shè)立了全科醫(yī)學(xué)這一專業(yè)。雖然設(shè)有全科醫(yī)學(xué)專業(yè)但是在課程安排等方面還是以五年制臨床醫(yī)學(xué)為藍(lán)本相對(duì)增加全科醫(yī)學(xué)課程的比例，社區(qū)實(shí)習(xí)安排少，這樣的教學(xué)計(jì)劃未能按照全科醫(yī)學(xué)的思想來(lái)組織教學(xué)。

從學(xué)員角度考慮，當(dāng)前社會(huì)輿論對(duì)全科醫(yī)學(xué)并不理解，全科醫(yī)師的社會(huì)地位也不高導(dǎo)致學(xué)員覺(jué)得全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)前途未卜，學(xué)員畢業(yè)后更傾向于去二、三級(jí)醫(yī)院工作，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏的狀態(tài)依然沒(méi)有徹底解決。

現(xiàn)在我國(guó)各醫(yī)學(xué)高校培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)能力雄厚，開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育具有得天獨(dú)厚的條件[8]。高校開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教育能夠使學(xué)校醫(yī)學(xué)教育與畢業(yè)后教育相接軌。

(二)全科醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)有待完善、師資力量有待加強(qiáng)。

據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，截止2004年我國(guó)工作在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、各類(lèi)門(mén)診部、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室的職業(yè)醫(yī)師約694245人，其中70%-80%的人員僅有大專及大專以下學(xué)歷，均需接受全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)。目前開(kāi)展全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)的主要是二、三級(jí)醫(yī)院，主要進(jìn)行臨床培訓(xùn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為全科醫(yī)師培訓(xùn)基地的很少，缺乏示范性的社區(qū)教學(xué)基地。全科醫(yī)師培訓(xùn)的師資匱乏，大部分師資為醫(yī)院?？漆t(yī)師難以勝任全科醫(yī)學(xué)教學(xué)。應(yīng)參照國(guó)外全科醫(yī)學(xué)師資的認(rèn)證和再認(rèn)證制度，加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)學(xué)教師隊(duì)伍的建設(shè)與管理，切實(shí)提高全科醫(yī)學(xué)教育水平。

(三)三級(jí)醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)。

我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢，人才、技術(shù)、設(shè)備匱乏，政府應(yīng)加大對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平，逐步恢復(fù)大醫(yī)院與社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診制度，使社區(qū)及全科醫(yī)生真正發(fā)揮“守門(mén)人”的作用。

[1]孟 群.中外住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度概況[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.36.

[2]安 華.美英全科醫(yī)療隊(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的啟示[J].北京市工會(huì)干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，4(20):38-42.

[3]李 勤，鮑德國(guó)，劉國(guó)華，等.澳大利亞全科醫(yī)師教育與管理[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2004，2(1):11-13.

[4]董燕敏.全國(guó)全科醫(yī)師隊(duì)伍概況調(diào)查[J].中華全科醫(yī)師雜志，2009，8(2):86-90.

[5]劉麗娟，郭 強(qiáng).國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2005，12(2):154-155.

[6]Robert B Taylor.全科醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[J].趙惠民，趙西丁，譯.5版.北京:華夏出版社，2003.1056-1057.

[7]周小冬，盧建華.對(duì)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育的分析與思考[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008(4):358-361.

[8]王家驥，劉義海，王心旺，等.構(gòu)建廣東省全科醫(yī)學(xué)教育體系的探索與實(shí)踐[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9(15):1228-1230.