于 達(dá) 孫 蓓 金振杰 林 艷

1.大連市婦幼保健院暨婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧大連 116083；2.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林長春 130021

低危妊娠婦女臨產(chǎn)后持續(xù)胎心率監(jiān)測對臍血?dú)獾挠绊?/p>

于 達(dá)1孫 蓓1金振杰1林 艷2

1.大連市婦幼保健院暨婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧大連 116083；2.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林長春 130021

目的 評價胎心監(jiān)護(hù)在低危妊娠婦女中發(fā)現(xiàn)胎兒酸中毒的臨床有效性。 方法 選擇大連婦產(chǎn)醫(yī)院2012年7月～2012年9月收治的1200例產(chǎn)婦，通過臨產(chǎn)前的評估，862例屬于低危妊娠。根據(jù)國際兒童健康及成人發(fā)展協(xié)會制定的指導(dǎo)方針解讀胎心率曲線。 結(jié)果 隨著減速的嚴(yán)重性增加，發(fā)生的頻率增加，基線變異減少，臍動脈血pH及PaO2水平降低，pH<7.10的發(fā)生率升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 在低危妊娠婦女中，臨產(chǎn)后胎心率監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)胎兒酸中毒是有效的。

胎心監(jiān)護(hù)；臍動脈血?dú)?；低危妊娠；影?/p>

近40年來，電子胎心率（FHR）監(jiān)測逐漸被應(yīng)用，臨產(chǎn)胎心監(jiān)護(hù)曲線可以預(yù)測預(yù)后。隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，電子胎心監(jiān)測相對于間斷的聽診有一定的優(yōu)勢[1-2]。隨機(jī)對照試驗(yàn)有一些限制，比如對于圖像的判讀沒有標(biāo)準(zhǔn)，對不理想的胎心監(jiān)護(hù)曲線沒有診斷治療記錄，對新生兒的復(fù)蘇或是進(jìn)一步加強(qiáng)治療沒有標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理[3]。因此，鑒于上述限制因素，有必要重新評價一下臨產(chǎn)后胎心監(jiān)護(hù)的臨床實(shí)用性。本研究調(diào)查在低危妊娠婦女中持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎兒酸血癥及評估神經(jīng)并發(fā)癥的患病率的臨床實(shí)用性。解讀胎心率的曲線是根據(jù)國際兒童健康及成人發(fā)展協(xié)會（NICHD）制定的指導(dǎo)方針[4]。同時，在本院臨產(chǎn)后持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的使用都是標(biāo)準(zhǔn)化的條件下，筆者進(jìn)行了描述性的研究，觀察低危妊娠婦女中，胎心率監(jiān)測曲線與臍動脈血?dú)獾年P(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇大連婦產(chǎn)醫(yī)院1200例產(chǎn)婦，均有完整的臨產(chǎn)后的胎心監(jiān)護(hù)圖表，胎心監(jiān)護(hù)圖均通過一個產(chǎn)科專家組來評估，且對臍血?dú)獾慕Y(jié)果不知情。低危妊娠是排除了臨產(chǎn)前或是臨產(chǎn)早期的高危因素[包括：早產(chǎn)（<32周）、多胎妊娠、子癇/子癇前期、慢性高血壓、膠原病、糖尿病、甲狀腺功能異常、心臟、呼吸、腎臟疾病、癲癇、前置胎盤、凝血異常、宮內(nèi)感染及絨毛膜炎、宮內(nèi)生長受限、畸形、胎兒水腫、代謝異常、已知的先天性疾病]，臨產(chǎn)早期的高危因素包括已經(jīng)存在的胎兒窒息狀況，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的晚期減速，反復(fù)出現(xiàn)的延長減速，或是變異減少或消失。在排除了高危因素后，862例孕婦入選本組試驗(yàn)。

1.2 研究方法

臨產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)入活躍期（宮口擴(kuò)張>3 cm，擴(kuò)張速度>1 cm/h）后，持續(xù)行電子胎心監(jiān)護(hù)直至分娩。如果需要急診剖腹產(chǎn)，胎心監(jiān)護(hù)也持續(xù)到產(chǎn)婦推出產(chǎn)房前。根據(jù)國際兒童健康及成人發(fā)展協(xié)會（NICHD）制定的指導(dǎo)方針，胎心監(jiān)測記錄的走紙速度是3 cm/min。根據(jù)Kubli's分類，變異減速（VD）分為輕度、中度、重度。延長減速是指在第一產(chǎn)程中發(fā)生一次或是2次的持續(xù)時間≥2 min，胎心率<100/min的減速。反復(fù)發(fā)生的減速是指在1小時內(nèi)減速的發(fā)生超過50%子宮收縮的次數(shù)。本文分析分娩前至少2 h的胎心監(jiān)測圖表，在1 h基礎(chǔ)上，分析記錄胎心基線，基線的變異，減速及加速。每小時分為3個20 min。如果≥1個延長減速的發(fā)生，就定義為所有的減速都是延長減速。當(dāng)出現(xiàn)不同程度的變異減速，就把減速定義為最嚴(yán)重的那個減速。具體見表1。

當(dāng)反復(fù)出現(xiàn)晚期減速，反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重的變異減速，反復(fù)出現(xiàn)延長減速，心動過緩伴隨著變異減少或消失，胎心基線升高這些情況，除非能夠立即經(jīng)陰道分娩，否則30 min內(nèi)應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。當(dāng)反復(fù)發(fā)生的晚期減速伴隨著良好的變異和正常的基線，本文進(jìn)行胎兒刺激實(shí)驗(yàn)繼續(xù)觀察曲線的變化發(fā)展。如果在反復(fù)發(fā)生的晚期減速中沒有加速，應(yīng)當(dāng)迅速結(jié)束分娩。

1.3 觀察指標(biāo)

在分娩過程中，由有經(jīng)驗(yàn)的新生兒醫(yī)生時刻準(zhǔn)備著新生兒的復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)。檢測臍動脈及靜脈的血?dú)饧皃H值。如果新生兒≤35周的早產(chǎn)兒，或新生兒專家判定新生兒需要重癥監(jiān)護(hù)，新生兒就會立即被轉(zhuǎn)送到新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所用統(tǒng)計(jì)資料均使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。每個胎心監(jiān)護(hù)曲線對應(yīng)的血?dú)庵低ㄟ^單因素方差分析。低pH值發(fā)生率通過χ2檢驗(yàn)及Fisher檢驗(yàn)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組早產(chǎn)率（<37周）為 11.4%（98/862），孕婦年齡 18～43 歲，平均（28.4±4.8）歲。

胎心率減速發(fā)生的頻率見表2。大約80.0%（689/862）的胎心監(jiān)測在臨產(chǎn)后表現(xiàn)出輕度的變異減速或是沒有減速。另外，不理想的胎心曲線包括嚴(yán)重的變異減速、延長加速和反復(fù)發(fā)生的晚期減速共占7.9%（68/862）。因?yàn)椴焕硐氲奶バ谋O(jiān)護(hù)曲線而進(jìn)行急診剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦占17.6%（12/68），其中包括反復(fù)發(fā)生的晚期減速、延長減速、嚴(yán)重的變異減速。在這12例剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中，2例新生兒氣臍動脈7.0≤pH<7.10，胎心監(jiān)護(hù)都表現(xiàn)出胎心基線變異減少。

表2中可見雖然胎心監(jiān)護(hù)曲線沒有減速，對于陰道分娩組，選擇性剖宮產(chǎn)組仍然存在低的pH值，高的PaCO2，高的堿缺失>12 mmol/L。而在剖宮產(chǎn)組中，3例7.0≤pH<7.10中的2例新生兒都存在麻醉相關(guān)的母體性低血壓。

根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)曲線，平均臍動脈血?dú)庵涤兄鸩降母淖儭ｋS著變異減速嚴(yán)重性的發(fā)展，新生兒臍血?dú)釶H值逐漸的降低。延長減速組中PaCO2、PaO2的值與沒有減速陰道分娩組的值相比有明顯的差異。本文還發(fā)現(xiàn)偶爾發(fā)生晚期減速組有輕微的低氧血癥，而反復(fù)發(fā)生晚期減速組有更嚴(yán)重的低氧血癥，并伴隨著新生兒酸中毒血癥。

在每個胎心減速中基線變異減少（缺失或極細(xì)微的，<5 bpm）的發(fā)生率見表2。在延長減速及反復(fù)發(fā)生的晚期減速兩組中，變異減少的發(fā)生率要明顯高于沒有減速組（P<0.05）。由于延長減速及反復(fù)發(fā)生的晚期減速是最容易引起新生兒酸中毒的圖形，筆者又更深一步分析了存在胎心基線變異減少與否對pH值的影響。在延長減速中，胎心基線變異減少的 pH 平均值為（6.99±0.21）（n=3），對應(yīng)的，在反復(fù)發(fā)生的晚期減速中pH值分別為7.19±0.13（n=5）。

臍血?dú)鈖H<7.0的發(fā)生率為0.2%（2例），7.0≤pH<7.10的發(fā)生率為1.3%，其在延長減速組及反復(fù)發(fā)生晚期減速組明顯高于沒有減速組的胎兒。

在862例低危妊娠婦女當(dāng)中，有3例胎盤早剝，表現(xiàn)出延長減速或是頻發(fā)的晚期減速，3例中的2例新生兒臍動脈7.0≤pH<7.10，經(jīng)入院治療，予以急診剖宮產(chǎn)或是陰道分娩，且延長減速的持續(xù)時間很短（7～16 min）。

3 討論

在低危妊娠婦女當(dāng)中，臍動脈血?dú)夂团R產(chǎn)后胎心監(jiān)護(hù)的曲線圖形十分相關(guān)。臍動脈血?dú)馐菣z測胎兒和新生兒缺氧程度的客觀指標(biāo)，它可直接反應(yīng)體內(nèi)的氧合和酸堿狀況，對于預(yù)測新生兒器官損傷有意義[5]。2006年美國婦產(chǎn)科學(xué)會的指南[6]提出，臍動脈血pH＜7.0和BE＜-12mmol/L新生兒腦癱和嚴(yán)重腦損害發(fā)生率明顯增加。動物實(shí)驗(yàn)證明胎兒缺氧首先引起胎心減速[7]。本文研究顯示胎心率減速的形態(tài)和臍動脈血pH的平均值，pH<7.10的發(fā)生率，高的堿缺失值（>12mmol/L）的發(fā)生率密切相關(guān)。從輕度的變異減速到延長減速，胎兒pH值也相應(yīng)地減低。臍動脈血?dú)鈖H的平均值從7.30（沒有減速）降低到7.29（輕度的變異減速）到7.27（中度的變異減速）到7.25（嚴(yán)重的變異減速）。本文還發(fā)現(xiàn)偶發(fā)的晚期減速有輕度的缺氧，頻發(fā)的晚期減速有嚴(yán)重的缺氧伴隨著胎兒酸中毒。這提示偶發(fā)的晚期減速是輕度缺氧的早期標(biāo)志，當(dāng)晚期減速頻繁發(fā)生提示胎兒缺氧嚴(yán)重。

本研究顯示胎心基線的變異對預(yù)測胎兒酸堿平衡有也有很重要的臨床意義。在延長減速及頻發(fā)的晚期減速中，基線變異減少（≤5 bpm）的臍血pH值明顯低于有中等變異的臍動脈血pH值，與文獻(xiàn)報道一致[8]。

本實(shí)驗(yàn)的主要優(yōu)勢是在臨產(chǎn)后持續(xù)的進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)直至分娩，有完整的臍血?dú)獾闹?，?biāo)準(zhǔn)的胎心監(jiān)護(hù)的判讀，但樣本量較少，仍然需要更大的樣本量進(jìn)行更深入的分析。

綜上所述，在低危妊娠婦女中，通過觀察臨產(chǎn)后胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)減速的嚴(yán)重性，減速發(fā)生的頻率，及變異的減少及消失，對預(yù)測胎兒酸中毒血癥的發(fā)生有很重要的意義。

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The effect of continuous fetal heart rate monitoring during labour on umbilicus blood in low risk pregnancies women

YU Da1SUN Bei1JIN Zhenjie1LIN Yan2

1.Department of Obstetrics and Gynecology,Maternal and Child Health Care of Dalian City(Obstetrics and Gynecology Hospital)in Liaoning Province,Dalian 116083,China;2.Traditional Chinese Medicine Sciences Academy of Jilin Province,Changchun 130021,China

ObjectiveTo investigate the clinical validity of electronic fetal heart rate monitoring in fetal acidemia discovery in low-risk pregnancies.MethodsOne thousand and two hundred pregnancies in Gynecology and Obstetric Hospital of Dalian during July 2012 and September 2012 were selected.Among them,862 cases of the pregnancies were low-risk pregnancies by antepartum evaluation.The fetal heart rate patterns were interpreted according to the guidelines of the National Institute of Child Health and Human Development.ResultsOn the basis of the severity and the frequency of decelerations,decreased varianility,the umbilical pH and PaO2level were decreased,the incidence of pH<7.10 was increased accordingly,the difference was statistically significant.ConclusionIntrapartum fetal heart rate monitoring is uesful to detect fetal acidemia in low-risk pregnancies.

Fetal heart rate monitoring;Umbilical cord artery blood pH;Low-risk pregnancies；Influence

R71

A

1674-4721（2013）05（a）-0039-03

吉林省中醫(yī)藥管理局科技項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：2011-js22）。

2013-02-26 本文編輯：魏玉坡）