張艮龍 李梁 許成偉

糞石性闌尾炎54例臨床病理分析

張艮龍 李梁 許成偉

糞石性的闌尾炎起病突然,癥狀較重,且常易復(fù)發(fā),早期易發(fā)生化膿、壞疽甚至穿孔［1］?；仡櫺苑治霭不蔗t(yī)科大學(xué)宿州臨床學(xué)院普外科2011年9月～2013年8月共行闌尾切除術(shù)628例, 經(jīng)手術(shù)治療滿(mǎn)意, 術(shù)后切開(kāi)闌尾腔證實(shí)腔中有糞石嵌頓54例, 占總數(shù)8.6%, 對(duì)糞石性闌尾炎的早期臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)行分析,早期明確診斷、早期手術(shù)治療,減少了不必要的保守治療、降低了穿孔率及并發(fā)癥?，F(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組54例, 男性38例, 女性16例, 年齡6～63歲,平均27歲;14歲以下12例, 14～40歲26例, 40～60歲14例, 60歲以上2例, 以中青年多發(fā)。術(shù)后全部病例標(biāo)本存在糞石, 病理檢查結(jié)果:壞疽及穿孔1例, 化膿31例,單純性9例。化膿伴壞疽8例, 慢性闌尾炎急性發(fā)作3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組54例患者病程:4～24 h,平均8 h。癥狀:轉(zhuǎn)移性右下腹痛14例, 右下腹痛10例, 上腹痛或臍周痛30例。疼痛性質(zhì):持續(xù)性鈍痛18例, 陣發(fā)性絞痛36例。伴消化道癥狀有40例, 體征:右下腹或麥?zhǔn)宵c(diǎn)按壓臍周及上腹部牽涉痛30例(而右下腹無(wú)疼痛或僅輕壓痛), 右下腹壓痛、反跳痛24例。外周血WBC:升高29例, 正常范圍25例。對(duì)于早期未能明確診斷, 非右下腹疼痛者行早期右下腹B超檢查證實(shí)有闌尾糞石及闌尾炎者20例。術(shù)后傷口均愈合良好,未發(fā)生并發(fā)癥。

2 討論

2.1 糞石是闌尾炎的病因之一。其形成與飲食不潔、胃腸道功能障礙、闌尾解剖形態(tài)、腸內(nèi)容物性狀等有關(guān)。它可長(zhǎng)期存在于闌尾腔內(nèi), 并呈緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)。而闌尾在解剖上為一細(xì)條長(zhǎng)的盲管, 長(zhǎng)約5～7 cm, 直徑為0.5 cm。僅一端與盲腸相通, 由于腸管狹小, 多受腸管壓力影響, 致使糞便及細(xì)菌滯留闌尾腔內(nèi), 一旦梗阻, 可使管腔內(nèi)分泌物積存, 內(nèi)壓增高, 壓迫闌尾壁阻礙遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn), 在此基礎(chǔ)上管腔內(nèi)細(xì)菌侵入受損黏膜, 易致感染。為闌尾發(fā)病的主要原因［2］。

2.2 回顧本組資料, 其有如下特點(diǎn):①當(dāng)糞石造成完全梗阻時(shí), 闌尾腔內(nèi)壓力迅速增高, 闌尾壁很快發(fā)生化膿、壞疽甚至穿孔, 臨床表現(xiàn)為病程短, 癥狀重, 血象高, 體征明顯、進(jìn)展迅速。本組病理中轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛及右下腹疼痛患者共24例, 就診時(shí)存在右下腹壓痛及反跳痛, 癥狀及體征典型,診斷明確, 急診手術(shù)后病理均為化膿、壞疽, 其中1例穿孔。②如糞石較小, 梗阻不完全, 闌尾腔內(nèi)壓力不高, 炎癥不重,此時(shí)闌尾為克服梗阻而發(fā)生強(qiáng)烈蠕動(dòng), 患者上腹及臍周可表現(xiàn)出如輸尿管結(jié)石樣劇烈的陣發(fā)性絞痛, 局部壓痛輕或無(wú)壓痛, 血WBC亦不升高。本組病例中上腹痛或臍周痛30例體征:右下腹或麥?zhǔn)宵c(diǎn)按壓臍周及上腹部牽涉痛20例(而右下腹無(wú)疼痛或僅輕壓痛)。

2.3 本組闌尾炎病例早期以非右下腹疼痛為主訴30例, 疼痛未轉(zhuǎn)移至右下腹前,因闌尾腔糞石堵塞,炎癥局限壁層而未累及腹膜,此時(shí)內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)定位不準(zhǔn)確,患者常訴為上腹痛或臍周痛,有的發(fā)病前又恰好吃過(guò)冰冷食物史,易誤診為胃腸炎, 此時(shí)雖無(wú)右下腹疼痛癥狀,但仔細(xì)檢查可以發(fā)現(xiàn)部分患者右下腹有輕壓痛, 右下腹或麥?zhǔn)宵c(diǎn)按壓臍周及上腹部牽涉痛或上腹部飽脹不適等消化癥狀加重30例。對(duì)于此類(lèi)病例注意到患者多伴有消化道癥狀及體征, 上腹部壓痛,但無(wú)反跳痛。故在診療過(guò)程中,除仔細(xì)的體格檢查外, 作者對(duì)于早期劍突下或臍部絞痛患者常規(guī)行闌尾區(qū)B超檢查, 本組病例經(jīng)B超檢查后20例明確有闌尾糞石存在, 對(duì)于B超未能明確糞石者, 且疼痛未轉(zhuǎn)移到右下腹者, 密切觀察, 積極術(shù)前準(zhǔn)備, 一旦疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹, 右下腹固定壓痛, 即刻手術(shù)。減少術(shù)前等待時(shí)間。避免闌尾穿孔至腹膜炎等發(fā)生。本組病例穿孔及壞疽發(fā)生率較低, 至手術(shù)時(shí)穿孔病例僅1例。與報(bào)道早期穿孔率高不同?？赡芘c作者早期注意疼痛及腹部體征、早期行B超檢查、早期明確診斷, 積極手術(shù)準(zhǔn)備, 盡快盡早手術(shù)有關(guān)。

糞石闌尾炎早期癥狀不典型, 白細(xì)胞不升高, 一旦升高,很快發(fā)生穿孔可能。這就要求我們要早期診斷, 早期手術(shù)治療, 減少并發(fā)癥發(fā)生。早期注意疼痛及腹部體征、積極采取目前各項(xiàng)先進(jìn)診療技術(shù), 糞石存在, 就有了早期通過(guò)影像學(xué)檢查可能。通過(guò)早期B超［3］或CT診斷［4］, 腔鏡下探查［5］。均可提早明確診斷及早手術(shù)治療。

［1］ 李慧群,李平. 糞石梗阻致闌尾穿孔的診治體會(huì).實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2011, 12(8):67.

［2］ 吳在德. 外科學(xué). 第6版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:491.

［3］ 李素波.彩超診斷闌尾腔內(nèi)糞石合并急性闌尾炎的體會(huì).云南醫(yī)藥, 2011, 32(1):101-103.

［4］ 戚樂(lè),向軍益,戴平豐, 等.闌尾石多排螺旋CT征象診斷闌尾炎的價(jià)值.實(shí)用放射學(xué)雜志, 2012, 28(7):1045-1047.

［5］ 韋和平,李壽龍,韋處春, 等. 腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診治中的應(yīng)用體會(huì).微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2013, 8(2):214-215.

234000 安徽醫(yī)科大學(xué)宿州臨床學(xué)院普外科