趙小磊 徐文超 李曉東 朱朝陽 杜信毅 李鐵強

我院自2011年5月至2012年2月對72例輸尿管上段嵌頓性結石患者采用體外沖擊波碎石(ESWL)聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石(URSL)治療，臨床效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例，男40例，女32例;年齡22～64歲，平均43歲。71例經(jīng)B超、尿路平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVU)及逆行腎盂造影檢查，1例經(jīng)320排CT成像檢查，結石均位于輸尿管上段，結石大小1～1.5 cm之間。病程2個月至兩年。58例患側有間斷性反復發(fā)作的疼痛病史，3例繼發(fā)有腎內(nèi)感染，1例為雙側輸尿管上段結石并發(fā)腎功能衰竭，67例入院前曾行體外碎石治療(治療次數(shù)1～3次)，10例為體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 治療方法

1.2.1 體外沖擊波碎石(ESWL)采用國產(chǎn)X線及B超雙定位體外碎石機。患者取仰臥位常規(guī)X定位，X線陰性結石患者采用B超定位。治療能量選擇電壓13 kV左右，沖擊次數(shù)2200次。碎石后常規(guī)給予輸液、解痙及利尿等治療。

1.2.2 輸尿管鏡氣壓彈道碎石(URSL)治療72例患者ESWL后24 h內(nèi)行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術。采用德國Storze8/9.8輸尿管硬鏡，國產(chǎn)彈道碎石機及液壓灌注泵。采用硬脊膜外麻醉，患者取結石位，輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進入，觀察到雙側輸尿管管口后，將斑馬導絲置入患側輸尿管，在斑馬導絲引導下采用旋轉進鏡法，將輸尿管鏡輕柔地由內(nèi)下向外上推入輸尿管。進入輸尿管后，在保持視野清晰情況下調(diào)整至最小進水壓力，邊進境邊觀察，69例患者可見嵌頓性結石下緣輸尿管內(nèi)有息肉包裹，透過息肉可見結石表面有裂紋，大部分結石已被體外碎石擊碎，但由于結石被息肉包裹，無法排出。此時，調(diào)整進水壓，氣壓彈道探針撞擊松散的結石，多能很快打通梗阻的輸尿管，留置安全導絲至腎盂，輸尿管鏡在導絲引導下跨過結石，適當用水將腎盂充盈，保持腎盂內(nèi)壓力，退鏡至結石處，再對于較大的結石，用碎石探針將結石壓向輸尿管壁，單次擊發(fā)碎石，將結石粉碎至3 mm以下。對于與輸尿管黏膜粘連的結石，可用探針撥離結石，以利排石。3例患者為結石下方有輸尿管彎曲，結石部位無息肉包裹，輸尿管鏡在斑馬導絲引導下通過輸尿管彎曲，碎石成功。碎石后仔細觀察有無輸尿管損傷，特別是結石嵌頓部位的輸尿管，確定輸尿管無損傷，常規(guī)留置雙J管及雙腔氣囊尿管，術后第2天拔出尿管，雙J管術后1個月拔出。

2 結果

本組72例一次碎石成功率90.3%(65/72)，有6例由于結石距離腎盂太近，結石回退入腎盂，后再次行體外碎石治療。1例結石周圍息肉包裹太緊，視野不清，碎石過程中有輸尿管損傷，改為開放手術。4例輸尿管鏡發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，先行置入輸尿管導管，1周后再次行輸尿管鏡碎石成功。1個月后拔出雙J管前復查X線，1個月結石排凈率94.4%(68/72)，其中回退入腎盂的有4例結石未排出。

3 討論

3.1 輸尿管上段嵌頓性結石治療的困境輸尿管上段結石是泌尿外科多發(fā)病，Srivastava等(1992)將輸尿管上段結石分為嵌頓性和非嵌頓性兩種，對于結石近端沒有或輕度積水的病例定為非嵌頓性，對結石近端存在中度至重度積水或已明確結石在同一部位停留超過兩個月的病例定為嵌頓性結石［1］。對于輸尿管上段嵌頓性結石，由于在同一部位停留過久，會有纖維粘連或炎性息肉包裹，或伴有重度腎積水，單純應用ESWL往往結石很排出，效果欠佳［2］。逆行輸尿管硬鏡或半硬鏡處理該類結石難度也大，據(jù)報道單純運用URSL治療輸尿管上段結石的成功率約76%［3］。另外由于結石停留時間較久，結石停留處輸尿管壁炎癥水腫，脆性增加，彈性降低，長時間高頻次的高壓碎石過程中易出現(xiàn)輸尿管黏膜損傷或穿孔，甚至輸尿管撕脫等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［4-6］，需改開放手術和進一步治療。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，必然增加患者痛苦，延長住院時間，加重醫(yī)療費用。本組病例中有1例因輸尿管損傷嚴重，改開放手術。

3.2 ESWL與URSL聯(lián)合運用的優(yōu)勢對于輸尿管上段嵌頓性結石我們采用先行體外碎石，體外碎石后24 h內(nèi)行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療。較之單純的URSL，ESWL與URSL聯(lián)合治療都優(yōu)勢在于URSL操作時結石已被沖擊波粉碎，雖然結石由于炎性息肉包裹很難自行排出，但ESWL碎石治療后的結石裂隙，使輸尿管鏡的視野更清晰，并助于安全導絲能通過結石置入腎內(nèi)，增加了手術的安全性。另外，ESWL先行碎石也降低了大塊結石在高壓下脫入腎盂的幾率。

3.3 操作體會 輸尿管鏡的恰當使用，關系手術的成功率。在操作中不能為了能將結石取出，輸尿管鏡反復進出輸尿管。因為此時結石位置較高，反復進出易導致結石上移入腎，同時，輸尿管鏡的反復進出也易導致輸尿管不必要的損傷。應集中在將結石盡量擊碎，以利碎石自行排出。對于輸尿管上段結石伴有輸尿管狹窄的患者，不能強行進鏡，應先行置入輸尿管導管，利用輸尿管導管擴張輸尿管的作用，一周后待狹窄處輸尿管已被擴開，再次行輸尿管鏡碎石。由于嵌頓性結石腎積水往往較重，導致輸尿管扭曲，進鏡困難，此時應先行置入斑馬導絲，盡量伸直輸尿管，必要時采取患者頭低腳高體位，并讓助手配合按壓腹部腎區(qū)或上抬腰部腎區(qū)等動作將腎臟位置太高使輸尿管相對伸直，以利進鏡。術后常規(guī)留置雙J管。

綜上所述，我們認為體外碎石聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管上段嵌頓性結石能明顯提高療效、縮短療程、降低患者的費用。

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