黃云飛 李兆鑫

復發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫外科治療42例臨床分析

黃云飛 李兆鑫

目的探討復發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫外科治療的臨床分析。方法回顧性分析我院2009年1月至2011年12月手術治療復發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫的患者42例。結果4例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為9.5%，其中喉返神經損傷2例，甲狀旁腺損傷致甲狀旁腺功能低下2例，經治療后全部緩解，無永久性損傷。結論復發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫再手術是安全可行的，但術者應遵循手術原則與手術方式，小心細致，盡量防止并發(fā)癥的發(fā)生。

復發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫；外科治療；并發(fā)癥

近年來，甲狀腺疾病在外科的就診率明顯提高，以結節(jié)性甲狀腺腫居首位，手術是治療結節(jié)性甲狀腺腫的重要手段，但術后高復發(fā)率是臨床上比較棘手的問題。再次手術因解剖位置的變異而使手術變得復雜和困難，手術并發(fā)癥相應較多。對我院2009年1月至2011年12月進行復發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫再手術治療的42例臨床資料進行回顧性分析，旨在提高復發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫患者手術的安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 從2009年1月至2011年12月，我院共施行復發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫患者再次手術42例，其中男3例，女39例，年齡40～67歲，平均年齡53歲；1次手術后復發(fā)者40例，2次手術后復發(fā)者2例；復發(fā)時間：首次手術后1～10年復發(fā)22例，10 ～20年復發(fā)20例。復發(fā)時臨床表現(xiàn)為甲狀腺一側或兩側腫大、觸及結節(jié)、質中等，彩超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺一側或兩側結節(jié)。前次手術范圍與復發(fā)時間：行甲狀腺次全切除者10例，平均復發(fā)時間為13.4年；行甲狀腺大部切除者17例，平均復發(fā)時間為7.3年；甲狀腺腫物摘除15例，平均復發(fā)時間3.2年。

1.2治療42例均采取再手術治療 手術采用頸叢神經阻滯麻醉19例，全麻插管23例。再次手術的范圍：單側復發(fā)者行側葉全切9例，側葉次全切除10例；雙側復發(fā)者行一側葉全切，對側次全切8例；雙側葉次全切除術13例；2次手術后復發(fā)者行全甲狀腺切除，在術后均采用TSH進行規(guī)律的抑制治療，并規(guī)律服用甲狀腺激素。

2 結果

4例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為9.5%，其中喉返神經損傷2例，術后出現(xiàn)聲嘶，經治療3～6個月發(fā)音及患側聲帶運動恢復正常，無永久性喉返神經麻痹；甲狀旁腺損傷致甲狀旁腺功能低下2例，出現(xiàn)一過性口唇和四肢麻木，無明顯肢體抽搐，經補鈣治療，術后2周后緩解；其余38例無并發(fā)癥。全部病例獲隨訪1～3年，無一例再手術后復發(fā)。

3 討論

3.1再次手術的原因 結節(jié)性甲狀腺腫是臨床上最易復發(fā)的甲狀腺疾病。國外報道結節(jié)性甲狀腺腫復發(fā)率為10%～30%[1]，國內統(tǒng)計術后復發(fā)率在15%～40%[2]。分析其復發(fā)的主要原因是:①術中探查不細：對于多發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫，術中檢查不仔細而遺漏結節(jié)，尤其是位于甲狀腺背面的結節(jié)因甲狀腺游離不充分而易被遺漏。②手術方式選擇不當。手術切除甲狀腺組織的多少，決定術后復發(fā)率的高低。越來越多的證據表明，術后復發(fā)大多數(shù)是由于首次手術范圍太小，切除不夠，殘留的結節(jié)再次增生所致。即使做了次全切除，在長期的隨訪中，結節(jié)的復發(fā)也可高達40%[3]。而行甲狀腺全切除術或近全切后因結節(jié)復發(fā)而再次手術的病例數(shù)明顯下降。本組資料也顯示，手術切除范圍越小，復發(fā)的可能性越大；過分疑慮結節(jié)性甲狀腺腫術后出現(xiàn)甲狀腺功能低下的發(fā)生，行單純腫物摘除術，致使遺漏結節(jié)而復發(fā)。③術后未進行規(guī)律TSH抑制治療，進行手術治療后服用甲狀腺素，可使垂體TSH分泌明顯下降，使甲狀腺結節(jié)的復發(fā)和增生減少。本組42例患者首次手術后服用甲狀腺素者僅有3例。

3.2再次手術的體會

3.2.1麻醉方式的選擇 本組采用頸叢神經阻滯麻醉和全麻插管麻醉。因為我們本地區(qū)及周邊屬于經濟欠發(fā)達地區(qū)，從患者經濟方面考慮我們對于一些較貧困的患者采用頸叢神經阻滯麻醉，但從患者的舒適程度、安全性及術者的操作難易還是全麻插管麻醉好。

3.2.2切口選擇及入路 切口應盡量采用原切口，切除原手術瘢痕，并向兩側適當延長，以便正確辨認頸闊肌深面的疏松間隙，游離皮瓣后通過切開雙側胸鎖乳突肌前緣和胸骨舌骨肌外側緣并橫斷部分肩胛舌骨肌顯露雙側殘余甲狀腺。因為初次手術均采用切開頸正中白線以顯露甲狀腺，再次手術如果還從此處進入比較困難，因局部組織粘連較重，肌肉組織與殘余甲狀腺不好區(qū)別。而從側方入路因前次手術未曾解剖過，容易分離，而且通過此處較容易到達氣管食管溝，有利于喉返神經的解剖。其深面可見頸動靜脈血管鞘，為避免損傷頸部血管，游離甲狀腺時應先淺后深、層層分離，切不可解剖過深，且解剖時應略斜向內側，可避免損傷頸總動脈。我們曾有過1例術中損傷頸總動脈的教訓，行血管縫合后止血。

3.2.3切除范圍 若患側葉復發(fā)，則行殘余患側葉全切除。若對側葉復發(fā)，患側葉無病變，則行對側葉全切除，患側葉不做處理。若患側葉已切除，則行對側葉近全切除，以確保甲狀腺功能。若雙側腺葉腫塊復發(fā)，在確保甲狀旁腺功能及一側喉返神經功能正常的情況下，盡可能行全切或近全切除術。

3.2.4神經的保護 喉返神經損傷是甲狀腺再次手術的嚴重并發(fā)癥之一。因前次甲狀腺次全切除術大多數(shù)都解剖過喉返神經，故喉返神經往往和殘余甲狀腺成纖維性緊密粘連，術中很難辨認和解剖。我們常規(guī)解剖顯露喉返神經常采用下入路。即在甲狀腺下動脈分叉處顯露喉返神經并向上追蹤，喉返神經最終經環(huán)甲肌入喉。但雙側喉返神經顯露最難處就在神經的入喉處，本組再次手術病例中喉返神經損傷2例，均在此處，為復發(fā)結節(jié)緊密包繞入喉處的神經，無明顯解剖間隙，1例分離時過度牽拉所致，1例為分離過程中誤切斷部分神經纖維。經治療3～6個月后發(fā)音及患側聲帶運動恢復正常，無永久性喉返神經麻痹。對于術中確實無法找到喉返神經，則務必要保留殘余甲狀腺的后包膜。在處理甲狀腺背面及殘體出血時，切忌用電刀電凝止血，以防止傳播的熱力或凝固對喉返神經造成永久性損傷[4]。

3.2.5甲狀旁腺的保護 再次手術中不僅要保留甲狀旁腺本身，還要保護其血供，才能保證其功能。上甲狀旁腺位置較恒定，85%位于甲狀旁腺的背側，以甲狀腺下動脈與喉返神經交界點上方1 cm為中心，直徑2 cm的區(qū)域內。下甲狀旁腺位置不固定，61%位于甲狀腺下極后外側或前緣，26%位于甲狀腺胸腺韌帶，7%位于甲狀腺中1/3的背面。再次手術中誤切甲狀旁腺的可能性較大。因為前次手術的原因使甲狀旁腺向外向前移位。因此，應細致辨認，盡可能多的保存甲狀腺側方和背側的被膜，有效避免甲狀旁腺的誤切。上甲狀旁腺的血供是由甲狀腺上動脈的后分支供應的，也可由甲狀腺下動脈供應。因此，在結扎甲狀腺上動脈時，應避免在其主干水平結扎，而是緊貼甲狀腺上極甚至在包膜內分別結扎其前、后支。這除了可保留上甲狀旁腺的血供外，還可避免損傷喉上神經的外支。下甲狀旁腺的血供由甲狀腺下動脈供應，由其分支或主干本身供應。因此，緊貼甲狀腺包膜分別結扎其分支可保留下甲狀旁腺的血供。

綜上所述，雖然甲狀腺再次手術并發(fā)癥高于首次手術，但只要選擇好正確的麻醉方式及入路途徑，并熟悉雙側喉返神經和甲狀旁腺的解剖，術者應遵循手術原則與手術方式，認真細致操作，盡量防止并發(fā)癥的發(fā)生，因此復發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫再手術是安全可行的。

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136000 中國醫(yī)科大學四平醫(yī)院普外科