石勝強(qiáng) 陳東

手術(shù)內(nèi)固定治療三踝骨折25例體會(huì)

石勝強(qiáng) 陳東

目的探討三踝骨折手術(shù)內(nèi)固定治療的方式，手術(shù)要領(lǐng)，從而提高三踝骨折的手術(shù)療效。方法選出本院近3年間行切開復(fù)位內(nèi)固定的25例三踝骨折病例，重視腓骨長度恢復(fù)以及外踝生理外翻的恢復(fù)，12例后踝骨塊超過關(guān)節(jié)面15%，復(fù)位后，予空心釘固定，對下脛腓不穩(wěn)定的6例均作下脛腓的彈性固定。術(shù)后不作石膏或支具輔助固定。結(jié)果25例三踝骨折的患者均滿意隨訪，隨訪時(shí)間8～24月，平均12月，無一例發(fā)生骨不愈合，無一例發(fā)生內(nèi)固定物的斷裂。骨折愈合時(shí)間：12～16周。術(shù)后療效評定：優(yōu)18例，良：5例，可：2例，差：0例。結(jié)論精確良好的骨折復(fù)位以及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重建，可最大限度減少踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，早期的合理的術(shù)后功能鍛煉可以使三踝骨折患者獲得較為滿意的踝關(guān)節(jié)功能。

三踝骨折;切開復(fù)位;內(nèi)固定

三踝關(guān)節(jié)骨折，亦稱Cotton骨折，是踝關(guān)節(jié)骨折的類型之一，在骨科日常工作中已很常見，由于內(nèi)，外，后踝同時(shí)骨折，預(yù)示著踝關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)及韌帶結(jié)構(gòu)損傷的進(jìn)一步加重，對治療的要求更加嚴(yán)格。手術(shù)治療不規(guī)范及處理不完善，都會(huì)引起踝穴增寬或變窄，致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，遺留晚期行走困難，疼痛的后遺癥?，F(xiàn)收集我科手術(shù)治療的25例三踝骨折病例，結(jié)合本人在上海六院進(jìn)修學(xué)習(xí)體會(huì)，作回顧分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組25例患者，均為新鮮閉合骨折，男16例，女9例。年齡25～72歲，平均年齡41.5歲。術(shù)前按照踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，Lague-Hanse分型,旋后-外旋19例，旋前-外旋6例。

1.2治療方法 所有患者均于傷后3～7 d，軟組織腫脹好轉(zhuǎn)后，在聯(lián)合穿刺麻醉行三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療，選擇仰臥23例，俯臥2例，外踝選擇腓骨重建鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板，內(nèi)踝2根￠4.5 mm空心釘，其中9例后踝骨塊較大，占關(guān)節(jié)面的約15%～30%，均給予￠4.5 mm空心釘1～2根固定，2例從后向前，7例從前向后固定。余16例因后踝骨折塊小，內(nèi)外踝固定后，透視示，后踝復(fù)位良好，且活動(dòng)踝關(guān)節(jié)距骨無向后脫位不穩(wěn)，故未作內(nèi)固定。術(shù)中Cotten試驗(yàn)(拉鉤試驗(yàn))，檢查下脛腓的穩(wěn)定性，對內(nèi)外踝固定后，有6例cotton試驗(yàn)陽性，腓骨向外有2～3 mm微活動(dòng)，予踝穴上方約3 cm處，4.5 mm皮質(zhì)骨釘，自外向內(nèi)前傾約25°～30°平行踝關(guān)節(jié)面貫穿3層皮質(zhì)固定，固定時(shí)踝關(guān)節(jié)背屈約5°～10°，不作加壓固定。術(shù)后不作輔助外固定，術(shù)后一周囑患者主動(dòng)踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，12周時(shí)，取下脛腓螺釘，開始下地負(fù)重，行走。

1.3結(jié)果 本組25例三踝骨折的患者均滿意隨訪，隨訪時(shí)間8～24月，平均12月，無一例骨不愈合及內(nèi)固定物的斷裂。骨折愈合時(shí)間：12～16周。術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能按照Olerud與Monlander評分系統(tǒng)[1](包括疼痛，日常生活，運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)后反應(yīng)，行走距離以及是否需要拐杖輔助，關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有無跛行等)進(jìn)行療效評定：優(yōu)18例(占72%)，良5例(占20%)，可2例(占8%)，差0例。總體優(yōu)良率92%。

2 討論

三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折的類型之一，相對單純單踝及雙踝骨折治療更為復(fù)雜一些。主要是三踝骨折往往預(yù)示受傷時(shí)的瞬間能量較大，骨折損傷的同時(shí)，常合并局部軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，這也是三踝骨折局部腫脹明顯的原因。由于踝穴穩(wěn)定性嚴(yán)重破壞，踝關(guān)節(jié)脫位或呈脫位傾向，骨折處往往有明顯的移位。三踝骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，按照AO內(nèi)固定原則，需要作解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療。我們通過對25例患者進(jìn)行手術(shù)，認(rèn)為在治療三踝骨折時(shí)，以下幾點(diǎn)在整個(gè)治療過程中值得注意，也非常關(guān)鍵：①標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片對于判斷骨折線的具體走行很重要，三維CT重建能更直觀的觀察骨折的形態(tài)，以及骨塊的大小。術(shù)前仔細(xì)閱片，熟悉踝關(guān)節(jié)骨折的Lague-Hanse分型，對骨折的治療可以有很好的指導(dǎo)作用，尤其在手術(shù)的復(fù)位過程中，對外踝骨折的復(fù)位可以采用逆損傷暴力的復(fù)位方向，使骨折迅速而精確的對位。②外踝骨折的處理對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重建很關(guān)鍵，重建鋼板和腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板可以解決幾乎所有外踝骨折，對于骨折線在踝關(guān)節(jié)平面以上的病例，恢復(fù)外踝的約15°的外翻角是必要的，腓骨骨折的縮短，內(nèi)移，外移，對踝穴的穩(wěn)定性可產(chǎn)生不良影響，同時(shí)會(huì)影響后踝以及內(nèi)踝骨塊的復(fù)位。③內(nèi)踝骨折的固定相對簡單，主要是對骨折處血塊及嵌頓軟組織的清理，解剖復(fù)位，根據(jù)骨塊大小，盡可能2枚空心釘內(nèi)固定。④后踝骨折塊的處理，一直是相對難點(diǎn)，主要是暴露不便。其切開復(fù)位的指征取決骨塊的大小及移位程度，目前較為普遍的觀點(diǎn)[2]是：后踝骨折涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的25%以上并且移位>2 mm，需切開復(fù)位內(nèi)固定。我們在治療的過程中，對骨塊超過15%關(guān)節(jié)面的病例均行1～2枚空心釘內(nèi)固定。究竟是選擇內(nèi)側(cè)切口還是外側(cè)切口暴露后踝骨塊，由術(shù)前的三維CT來指導(dǎo)判斷，絕大多數(shù)后踝骨塊都是偏外側(cè)，這與后踝骨塊與下脛腓后韌帶相連有關(guān)。所以后外側(cè)經(jīng)外踝切口暴露后踝是我們做得較多的，俯臥位在操作上更為方便，我們有23例選擇仰臥位，術(shù)中對患肢在內(nèi)旋狀態(tài)，經(jīng)后外側(cè)切口也能較好的暴露后踝，對于較大的骨塊，從后向前空心釘固定更為牢固，但我們不主張強(qiáng)求于從后向前，對于外踝復(fù)位后， X線C臂透視提示后踝骨折自動(dòng)復(fù)位的患者，從前向后在導(dǎo)針指引下完成固定也是不錯(cuò)的方法，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了大范圍剝離暴露。⑤對于三踝骨折固定的順序，存在不同觀點(diǎn)[3]，有人主張外踝-后踝-內(nèi)踝，因?yàn)橄然謴?fù)外踝的解剖形態(tài)，復(fù)位后，后踝大多自動(dòng)復(fù)位[4]。有學(xué)者采用后踝-外踝-內(nèi)踝，這樣可減少后踝復(fù)位的難度，縮短手術(shù)時(shí)間[5]。張武等認(rèn)為良好的復(fù)位，取決于良好的暴露及術(shù)者對踝關(guān)節(jié)解剖及運(yùn)動(dòng)方式的認(rèn)識(shí)，與復(fù)位順序沒有必然聯(lián)系。我們采用外踝-內(nèi)踝-后踝的順序，在外踝，內(nèi)踝復(fù)位固定后，C臂透視，觀察后踝骨折復(fù)位的情況，再?zèng)Q定是否直接暴露后踝，事實(shí)證明，外踝，內(nèi)踝復(fù)位固定后，除后踝骨塊較大的病例，多數(shù)后踝骨折已復(fù)位良好，可根據(jù)骨折塊大小直接從前向后作空心釘固定或不作固定，縮短了手術(shù)時(shí)間。⑥下脛腓的重要性已得到廣泛認(rèn)識(shí)，術(shù)前的閱片以及Lague-Hanse分型，分度可以間接了解下脛腓聯(lián)合的損傷程度，我們認(rèn)為只要下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定就需要進(jìn)行固定，所以術(shù)中在對骨折進(jìn)行固定后，所有患者均常規(guī)行Cotton試驗(yàn)，如發(fā)現(xiàn)存在不穩(wěn)(小拉鉤或布巾鉗向外側(cè)牽拉外踝部，腓骨有2～3 mm微動(dòng))，即使C臂透視顯示踝穴間隙良好，也要行下脛腓螺釘固定，使用皮質(zhì)骨螺釘，不加壓?？招尼敼潭ㄏ旅勲枋羌訅悍绞?，在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉時(shí)，容易斷釘，我們認(rèn)為不適合使用。我們有1例下脛腓固定患者在骨折愈合后，踝關(guān)節(jié)最大背屈<30°，考慮因?yàn)橹孟旅勲杪葆敃r(shí)，未將踝關(guān)節(jié)背屈，導(dǎo)致日后踝穴變窄所致，值得注意。在12周左右取下脛腓螺釘是共識(shí)，上海六院創(chuàng)傷一科采用￠4.0 mm可吸收皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合，這樣避免了日后取螺釘?shù)穆闊踩〉昧撕芎玫男Ч?，我們?例也采用了這種方法，無不良隨訪記錄。⑦術(shù)后石膏固定，有弊無利，不應(yīng)使用，取下脛腓螺釘后開始負(fù)重鍛煉。

總之，三踝骨折的手術(shù)是對踝關(guān)節(jié)解剖形態(tài)和生物力學(xué)穩(wěn)定性重建的過程，內(nèi)，外踝的精確復(fù)位固定，后踝骨折的合理處理，以及下脛腓韌帶的穩(wěn)定，是三踝骨折術(shù)后獲得良好功能的基礎(chǔ)，細(xì)致的手術(shù)細(xì)節(jié)處理，科學(xué)的術(shù)后功能鍛煉，可以最大限度三踝骨折手術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，獲得滿意療效。

[1] Ow Ck， Pang HY, Wong HP， et al. A retrospective evaluaztion for operative treatment of ankle rracture. Ann Acad MedSingap, 1997，26(2):172.

[2] 田偉.積水潭實(shí)用骨科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版,2008:P491.

[3] 趙虬，王沛,等.旋前，后外旋型三踝骨折的手術(shù)治療.中華骨科雜志，2004,24(1)：3.

[4] 姜保國，傅中國，張殿英,等.手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床研究.中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(7):398.

[5] 張武，趙峰,等.三踝骨折的手術(shù)治療.吉林醫(yī)學(xué)，2009,30(7):595-596.

225321 泰州高港人民醫(yī)院骨科(石勝強(qiáng));上海第六人民醫(yī)院骨科(陳東)