戴勇傳，尤易文

（1興化市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇225700；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科）

鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nasal cavity and sinuses inverted papilloma，NIP）是耳鼻咽喉-頭頸外科常見的黏膜上皮良性腫瘤。該腫瘤好發(fā)于50～60歲的男性，具有復(fù)發(fā)及癌變傾向，傳統(tǒng)觀點認為行鼻側(cè)切開術(shù)等開放性手術(shù)以徹底切除腫瘤。隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療NIP趨向成熟。筆者在南通大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科學(xué)習(xí)期間，收集2010年5月—2012年5月鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療NIP 31例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者31例，男 23例，女 8例，年齡 32～79歲，平均（56.5±11.1）歲。左側(cè)14例，右側(cè)17例，病程3月～3年，均為單側(cè)發(fā)病。臨床癥狀：鼻塞29例，涕中帶血14例，嗅覺下降8例，頭痛10例，鼻腔手術(shù)史4例。術(shù)前均行鼻竇CT（冠狀位+平掃）及鼻內(nèi)窺鏡檢查，根據(jù)Krouse[1]臨床分級，Ⅰ級：病變只限于鼻腔共4例；Ⅱ級：病變只限于篩竇，上頜竇開口處及內(nèi)側(cè)上部共20例；Ⅲ級:病變累及上頜竇外側(cè)壁、下壁或累及蝶竇或額竇共6例；Ⅳ級：病變侵犯鼻腔鼻竇以外結(jié)構(gòu)或癌變1例，病理檢查診斷為鼻腔鱗狀上皮細胞癌。所有患者術(shù)后均經(jīng)病理檢查結(jié)果證實。

1.2方法 鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤31例均行全身麻醉加術(shù)中控制性降壓，手術(shù)在storz 30°，70°鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。先用奈甲唑啉棉片收縮鼻腔黏膜，吸引器吸去鼻腔分泌物。吸引頭觸及腫物，分辨根部位置，息肉鉗取深部組織送病理檢查。用電動吸割器切除鼻腔鼻竇腫瘤及可疑組織，瘤體根部周圍行黏膜下剝離。以電刀頭于瘤體根部連續(xù)電灼。此范圍腫瘤組織及黏膜一并切除，使手術(shù)創(chuàng)面盡可能骨骼化，建立至少0.5cm安全界。對腫瘤局限于鼻中隔者，充分刮除腫瘤周圍的鼻中隔黏膜、軟骨膜及骨膜至安全切緣。腫瘤侵及中下鼻甲者行全部或大部分鼻甲切除術(shù)。腫瘤侵及中鼻道者，內(nèi)鏡下切除鉤突，開放前中組篩竇及上頜竇自然開口，行腫瘤切除術(shù)。腫瘤侵及上頜竇者，切除鉤突，擴大上頜竇自然竇口。前至鼻淚管，后至上頜竇后壁，上至眶下壁，下至下鼻甲。對上頜竇內(nèi)側(cè)壁破壞者行上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)，借助多角度鏡體靈活變換，充分暴露術(shù)野，徹底清除上頜竇內(nèi)病變組織。腫瘤侵及蝶竇者行蝶竇竇口開放，腫瘤切除。腫瘤侵及額竇者行額隱窩開放，切除病變。術(shù)腔均行防粘連止血海綿填塞。

1.3 結(jié)果 術(shù)后常規(guī)12～24小時拔出填塞物，抗炎治療7天，常規(guī)在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，沖洗術(shù)腔，術(shù)后第1～2個月每周換藥，待術(shù)腔上皮化后每月內(nèi)鏡檢查1次，術(shù)后6個月每3個月內(nèi)鏡檢查一次，對可疑組織送病理檢查。31例患者均手術(shù)徹底切除腫瘤，無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后癥狀消失。術(shù)后隨訪12個月僅1例患者術(shù)后3個月復(fù)查時，篩竇頂壁再次出現(xiàn)腫瘤樣組織，再次住院在鼻內(nèi)鏡下行手術(shù)治療，隨訪無復(fù)發(fā)。另1例患者癌變，術(shù)后行放療。

2 討 論

NIP是鼻腔鼻竇上皮源性良性腫瘤，病因不明確[2]，有報道與鼻腔乳頭狀瘤病毒有關(guān)[3]，朱小燕等提出注射干擾素可有效防止腫瘤再復(fù)發(fā)[4]。該腫瘤多好發(fā)于中年男性，但具有侵襲性，易復(fù)發(fā)、易惡變、多中心生長的生物學(xué)特性。多為單側(cè)發(fā)病，最常見于鼻腔外側(cè)壁及中鼻道，尤其在上頜竇開口、內(nèi)壁及篩竇。呈侵襲性生長，易侵犯蝶竇，額竇。因此NIP經(jīng)臨床病理明確診斷后即行手術(shù)治療，傳統(tǒng)上一般行開放性手術(shù)，即行鼻側(cè)切開加上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)，術(shù)中出血多，深部視野不清，手術(shù)破壞性大，增加手術(shù)復(fù)發(fā)率，且面部留有瘢痕。

與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療NIP有以下優(yōu)點：（1）手術(shù)經(jīng)鼻腔進行，避免面部切口，不影響患者面容。（2）術(shù)中視野清晰、照明好、能放大且暴露清楚從而明確腫瘤的根部，完整地切除腫瘤。并保證足夠的安全界，防止腫瘤組織殘留。（3）術(shù)中電動吸割器廣泛應(yīng)用，邊切割邊吸引，有利于看清視野，徹底切除腫瘤，明顯縮短手術(shù)時間。（4）術(shù)后能保留鼻腔鼻竇正常的結(jié)構(gòu)及黏膜生理功能，損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。（5）術(shù)中可同時處理鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻竇炎及鼻竇囊腫等并發(fā)癥。（6）術(shù)后定期內(nèi)鏡下隨訪，對疑似腫瘤組織徹底清除并送病理檢查，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

為了防止腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)前均行鼻竇CT（冠狀位+平掃）及鼻內(nèi)鏡檢查，使得鼻腔鼻竇病變組織得到精確定位。對于檢查中發(fā)現(xiàn)單側(cè)鼻腔腫物，特別是息肉樣或乳頭樣腫物，觸之易出血，術(shù)前應(yīng)行活組織檢查，明確病變性質(zhì)。對于術(shù)前未取得病理診斷，術(shù)中懷疑NIP，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍病理檢查，以免按照鼻息肉手術(shù)方式導(dǎo)致腫瘤邊緣殘留。對此大多數(shù)學(xué)者認為NIP復(fù)發(fā)率的高低與手術(shù)方法密切相關(guān)，陳觀貴等[5]在對NIP治療中減少復(fù)發(fā)的措施中指出，切除不徹底是最主要的復(fù)發(fā)原因。因此王行煒等[6]提出根據(jù)Krouse臨床分級制定手術(shù)方案，對于KrouseⅠ級，Ⅱ級，部分Ⅲ級患者主張行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療。但對于少數(shù)KrouseⅢ級，Ⅳ級患者，如病變廣泛侵及上頜竇或額竇而內(nèi)鏡不能有效窺及者，應(yīng)行鼻內(nèi)鏡加柯-陸氏手術(shù)，鼻內(nèi)鏡加鼻外額竇開放術(shù)，徹底切除病變組織，減少殘留及復(fù)發(fā)。

[1]Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma[J].laryngoscope,2000,110(6):965-968.

[2]邰雋，張羅，韓德民.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤病因?qū)W研究[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，33（1）：27-30.

[3]孫璞，陳曉平，裴斐,等.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤與人乳頭狀瘤病毒感染及其亞型的關(guān)系[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（4）：310-313.

[4]朱小燕，黃海瓊.鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后術(shù)腔的綜合治療及粘膜轉(zhuǎn)歸情況初步觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（15）：708-710.

[5]陳觀貴，張建國，嚴小玲,等.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的鼻內(nèi)鏡治療策略及療效[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（17）：802-803.

[6]王行煒，蔣衛(wèi)紅，肖健云,等.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)式選擇[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（14）：657-658.