唐廣東

（南京市大廠醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇210035）

肩痛通常在中風(fēng)后較早發(fā)生，尤其在患者虛弱及任何運(yùn)動(dòng)都需要?jiǎng)e人幫助時(shí)，61%的患者偏癱后發(fā)生肩痛[1]。偏癱后肩痛一旦發(fā)生，會(huì)直接影響患者的上肢功能恢復(fù)及日常生活活動(dòng)。我科2011年3月—2013年3月應(yīng)用Bobath療法住院治療偏癱患者40例取得較滿意療效，并與物理因子治療40例時(shí)行對比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 偏癱患者80例，符合全國第四次腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次發(fā)病有明確的偏癱側(cè)肩痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重認(rèn)知障礙及失語癥患者；（2）有嚴(yán)重感覺障礙患者；（3）中樞性疼痛患者；（4）既往有影響上肢功能的骨科或神經(jīng)科疾患的患者。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組40例，男22例，女18例，年齡63.90±10.85歲，左側(cè)偏癱20例，右側(cè)偏癱20例，病程18.5±9.6d，原發(fā)管血管病變性質(zhì)：腦梗死24例，腦出血16例；對照組40例，男21例，女19例，年齡62.30±11.02歲，左側(cè)偏癱18例，右側(cè)偏癱22例，病程19.1±9.3d，原發(fā)管血管病變性質(zhì)：腦梗死22例，腦出血18例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 2組均給予常規(guī)藥物治療，如降壓、降脂，神經(jīng)營養(yǎng)等。觀察組給予Bobath療法治療，對照組給予物理因子治療。治療前后用VAS評定疼痛程度；用Fugl—Meyer評定上肢運(yùn)動(dòng)功能；測定肩關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈的活動(dòng)范圍。

1.2.1 Bobath療法[1]：⑴偏癱早期患者良肢位擺放。為使肩胛骨能自由活動(dòng)，患者側(cè)臥很有必要，但是要逐漸進(jìn)行。剛開始側(cè)臥時(shí)，讓患者只完成半側(cè)臥，在此體位上臥15分鐘，或到出現(xiàn)疼痛為止然后再轉(zhuǎn)回去。以后幾天內(nèi)逐步延長達(dá)到完全側(cè)臥。⑵痙攣期從仰臥位翻身成偏癱側(cè)臥位，抑制軀干和上肢痙攣，治療師一只手把持住偏癱肩幫助充分前伸，另一只手幫助患者柔和、平穩(wěn)的翻身?；颊哐雠P位，偏癱腿屈曲，并傾靠在健腿上，治療師可促進(jìn)骨盆進(jìn)行輕柔有節(jié)律的擺動(dòng)以降低整個(gè)患側(cè)的痙攣。⑶治療師坐于患側(cè)，一只手放于患者腋下，讓其重心向治療師一側(cè)轉(zhuǎn)移。治療師同時(shí)用手上抬患者肩胛帶，有節(jié)奏地反復(fù)進(jìn)行該運(yùn)動(dòng)，逐漸增加向患側(cè)轉(zhuǎn)移的運(yùn)動(dòng)幅度。治療師幫助患者保持肘伸直。⑷患者坐位，讓患者向前平舉雙手，身體前傾摸自己的腳。治療師把手放于肩胛骨上并靠近患者促進(jìn)該運(yùn)動(dòng)。⑸患者坐位，雙手叉握，然后放在前面的Bobath球上，身體前傾推動(dòng)皮球然后返回。因?yàn)殡p手有球支持，所以不會(huì)誘發(fā)疼痛，患者能控制運(yùn)動(dòng)的幅度，如肩出現(xiàn)疼痛，就會(huì)將球往回運(yùn)動(dòng)。⑹當(dāng)患者已完全信任治療師且肩胛很容易被運(yùn)動(dòng)時(shí)，就可逐漸增加上肢的前屈活動(dòng)。治療師一只手接過患者偏癱上肢，保持前伸、外旋，同時(shí)予以輕度牽拉，另一只手支撐肱骨頭，用手指防止肱骨頭碰到周圍骨性隆凸。⑺最后患者必須學(xué)習(xí)自己正確地運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)。上述動(dòng)作可根據(jù)患者體力練習(xí)40分鐘，中間適當(dāng)休息，每天2次，治療40天。

1.2.2 物理因子治療：（1）蠟療：使用L-6000系列智能蠟療儀，蠟餅療法，每次治療30分鐘；中頻：采用電腦中頻治療儀ECM99-IC，軟組織損傷處方，每次治療20分鐘；超短波治療：采用LDT.CD31落地超短波電療機(jī)，頻率40.7MHz，電極對置，間隙1.5cm，無熱量或微熱量，每次治療20分鐘；（2）激光治療：超激光疼痛治療儀HA550型，波長0.7～1.3 μm，75%強(qiáng)度，痛點(diǎn)治療，每次治療10分鐘；以上治療每天2次，治療40天。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前觀察組和對照組的VAS評分、Fugl—Meyer評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）的測量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)40天治療后，觀察組3種評分改善程度均明顯大于對照組（均P＜0.05）。兩組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 VAS Fugl—Meyer ROM對照組 觀察組 對照組 觀察組 對照組 觀察組治療前 4.65±1.15 4.71±1.06 13.27±5.55 21.69±8.34 7.85±6.56 7.56±7.51治療后 2.98±0.87 2.12±0.95 12.25±5.29 31.29±10.72 10.22±8.15 16.12±10.35改善值 1.67±0.78 2.59±0.67 8.54±4.58 18.94±7.52 2.37±1.59 8.56±2.84

3 討 論

偏癱后患側(cè)肩在休息和（或）運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛不適者，即可診斷為偏癱后肩痛[2]。盡管有些肩痛由于意外損傷突然發(fā)生。但偏癱肩痛通常的發(fā)展是比較典型的。

不能認(rèn)為肩痛是中風(fēng)疾病的一部分或一個(gè)癥狀。發(fā)病時(shí)并不存在肩痛，可能是發(fā)病后由于損傷了肩關(guān)節(jié)及其周圍的軟組織結(jié)構(gòu)而引起疼痛。不同的損傷是由于：（1）肩胛骨肱骨運(yùn)動(dòng)規(guī)律的喪失。（2）肱骨外旋不充分。Bobath療法在偏癱中早期對肩胛骨的保護(hù)和治療，調(diào)節(jié)了其周圍肌肉的張力，防止了肩胛骨的下旋、內(nèi)收和后縮及肩胛骨的旋轉(zhuǎn)延遲，保持肩胛骨肱骨的運(yùn)動(dòng)規(guī)律。Bobath療法肩關(guān)節(jié)前屈或外展時(shí)，同時(shí)要求肱骨的外旋，使大結(jié)節(jié)避開了肩峰，防止結(jié)節(jié)上韌帶嵌入肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間造成損傷而引起肩痛。Bobath療法注重誘發(fā)肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)肩胛骨能充分活動(dòng)時(shí)，肱骨在關(guān)節(jié)盂的活動(dòng)充分，偏癱肩痛的患者就不多了。同時(shí)要避免治療師及家屬對肩關(guān)節(jié)及其軟組織反復(fù)牽拉造成小的損傷，這是治療肩痛的關(guān)鍵問題。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限與肩痛直接相關(guān)，當(dāng)疼痛消失時(shí)，其活動(dòng)性就能恢復(fù)。因此寧可不活動(dòng)也比活動(dòng)肩關(guān)節(jié)而引起疼痛要好。

本文結(jié)果顯示，Bobath療法治療偏癱后肩痛的評分及總有效率高于對照組，該方法更有利于偏癱后肩痛患者的康復(fù)。

[1]劉欽剛，譯.循序漸進(jìn)-偏癱患者的全面康復(fù)治療[M].北京：華夏出版社，2007：291-292,300-304.

[2]王茂斌.腦卒中的康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2006：352-360.