唐曉文，李忠敏，葛 玲

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，江蘇省血液研究所，江蘇215006）

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)的診療方式也發(fā)生著巨大變化。以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在很大程度上已不能適應(yīng)目前臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的要求。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)更為理性和全面的認(rèn)識(shí)，已成為當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的主流意識(shí)。血液病學(xué)是一門專業(yè)性強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)師必須不斷學(xué)習(xí)、更新知識(shí)，充實(shí)自己掌握最新的診療技術(shù)，以便更好地為患者服務(wù)。因此我們將循證醫(yī)學(xué)的思維方式引進(jìn)到血液內(nèi)科醫(yī)療服務(wù)中，在其基礎(chǔ)上進(jìn)行血液內(nèi)科的臨床教學(xué)。

1 循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine，EBM)從字面上解釋是基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)，該概念為著名臨床流行病學(xué)專家David Sackett提出，其核心含義是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能得到的最佳研究證據(jù)。結(jié)合臨床醫(yī)師本人的專業(yè)技能和多年的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮患者的價(jià)值觀和意愿，將三者完善地結(jié)合在一起，制定出患者的個(gè)體化治療方案[1]。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策應(yīng)以最新的系統(tǒng)研究結(jié)果為主要依據(jù)，而不能單憑醫(yī)師個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)或依據(jù)零星文獻(xiàn)上的研究報(bào)告來處理患者。其目的就是指導(dǎo)臨床醫(yī)師更好地為患者進(jìn)行診療服務(wù)，使患者得到效價(jià)比高的治療。避免一些不必要的醫(yī)療資源的浪費(fèi)及避免醫(yī)療糾紛，特別是給年輕醫(yī)師更好的機(jī)會(huì)去進(jìn)行臨床實(shí)踐，并且能夠正確指導(dǎo)年輕醫(yī)師進(jìn)行臨床診療活動(dòng)[2-3]。

2 循證醫(yī)學(xué)在血液內(nèi)科臨床教學(xué)應(yīng)用中的必要性

在知識(shí)爆炸的信息時(shí)代，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式和教育環(huán)境大大限制了醫(yī)師的專業(yè)技能發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的累積。傳統(tǒng)教學(xué)模式注重教科書上知識(shí)的傳授、注重培養(yǎng)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能。因而這樣培養(yǎng)出來的臨床醫(yī)學(xué)生，其醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練盡管較好，但其創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力不足[4]。

循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有著重要的區(qū)別，循證醫(yī)學(xué)并不是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的否定，也不是完全取代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，而是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步豐富和發(fā)展。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要強(qiáng)調(diào)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)師根據(jù)自己的臨床實(shí)踐、結(jié)合高年資醫(yī)師的指導(dǎo)，以及教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的論文結(jié)果為依據(jù)來處理患者。循證醫(yī)學(xué)除此以外，還強(qiáng)調(diào)掌握臨床科研方法、利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段不斷學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)學(xué)證據(jù)。借助科學(xué)方法正確評(píng)價(jià)和使用證據(jù)，從而培養(yǎng)獨(dú)立思考和自我更新的能力。一位優(yōu)秀的臨床醫(yī)師應(yīng)該具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，又能依據(jù)現(xiàn)有的最新科學(xué)依據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐，兩者缺一不可。循證醫(yī)學(xué)要求的臨床證據(jù)有3個(gè)主要來源：（1）大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)；（2）系統(tǒng)性評(píng)價(jià)；（3）薈萃分析。循證醫(yī)學(xué)就是做到要有證可循，有據(jù)可依，不能盲目憑借經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)作為一種醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的新模式，明顯有別于傳統(tǒng)的臨床思維方法。循證醫(yī)學(xué)以科學(xué)、積極、創(chuàng)新的思維方式要求學(xué)生熟悉和掌握專業(yè)基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，而且要求學(xué)生能夠緊跟世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的前沿動(dòng)態(tài)，主動(dòng)獲取世界范圍內(nèi)最新的科學(xué)研究成果。從而從實(shí)際意義上為啟發(fā)式和導(dǎo)學(xué)式教學(xué)提供充分的空間和條件，真正實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)創(chuàng)新型人才的目的。因此在臨床醫(yī)學(xué)教育中引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)是非常有必要的。血液病學(xué)具有病因復(fù)雜、病種繁多、專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，單純依靠教材與經(jīng)驗(yàn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。學(xué)會(huì)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想搜尋最佳的證據(jù)，利用便捷的網(wǎng)絡(luò)搜索、追蹤相關(guān)的文獻(xiàn)資料，由被動(dòng)的接受轉(zhuǎn)變成積極的汲取，這樣才符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求。

此外，循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)是一種以問題為基礎(chǔ)的教育模式。旨在讓學(xué)生通過掌握循證醫(yī)學(xué)的方法和技巧，能夠顯著提高其處理復(fù)雜臨床問題的能力，彌補(bǔ)其臨床經(jīng)驗(yàn)的不足，并且促使醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成良好的臨床思維模式。這種學(xué)習(xí)方式也稱“病例式學(xué)習(xí)”[5]，其基本步驟如下：（1）根據(jù)臨床情況提出問題；（2）根據(jù)提出的問題查詢現(xiàn)有的最好的臨床研究證據(jù)；（3）對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，根據(jù)獲得證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及對(duì)臨床實(shí)踐的重要性，結(jié)合實(shí)際情況和臨床專業(yè)知識(shí)，選擇最好的方法解決臨床問題；（4）根據(jù)所總結(jié)的內(nèi)容對(duì)于該疾病的預(yù)防進(jìn)行分析。建立這種“病例學(xué)習(xí)”的思維方式不僅可使學(xué)生收集、處理、分析和利用信息的能力得到加強(qiáng)，極大地調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，且教育學(xué)生通過自我學(xué)習(xí)，提高自身的醫(yī)療水平，即使其走上工作崗位，也能夠通過不斷的主動(dòng)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，成為一名終身的自我學(xué)習(xí)者。

3 血液病學(xué)教學(xué)中如何應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)

在血液病學(xué)教學(xué)中如何正確的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，我們以急性髓細(xì)胞白血病 (acutemyeloid leukemia,AML)的診斷和治療為例。AML是一種造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻,而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。發(fā)病時(shí)骨髓中白血病細(xì)胞大量增殖并浸潤肝、脾和淋巴結(jié),抑制正常造血。因而病患就診時(shí)往往具有貧血、發(fā)熱、出血及組織器官白血病細(xì)胞浸潤的臨床表現(xiàn)。在面對(duì)不同類型的AML患者，則在詢問病史時(shí)，要明確患者病程中有無發(fā)熱、感染，貧血和出血等相關(guān)表現(xiàn)。其次尚需結(jié)合體檢結(jié)果，如體檢中該患者是否具有貧血和出血的體征，淺表淋巴結(jié)是否腫大，牙齦有否腫脹白血病細(xì)胞浸潤，胸骨壓痛是否存在，肝脾是否腫大等。同時(shí)相關(guān)輔助檢查對(duì)于確診必不可少，如血常規(guī)中白血病異常增高，出現(xiàn)貧血和血小板減少，外周血分類中可見原始和幼稚細(xì)胞。2000年以后根據(jù)WHO的白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)，需根據(jù)患者骨髓的形態(tài)學(xué)+免疫表型+細(xì)胞遺傳學(xué)+分子生物學(xué)（MICM）結(jié)果進(jìn)行診斷和分型：如骨髓穿刺檢查示原始和幼稚細(xì)胞%≥20%，（1）結(jié)合形態(tài)和細(xì)胞化學(xué)染色可將AML分為M0-M7 8種亞型；（2）白血病免疫分型可明確白血病細(xì)胞的來源：髓系、B淋系、T淋系、雜合細(xì)胞型等；（3）細(xì)胞遺傳學(xué)檢查有助于評(píng)判疾病的危險(xiǎn)程度，從而有助于預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，確定緩解后的治療方案，是否需要實(shí)施造血干細(xì)胞移植等；（4）分子生物學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)患者是否存在特異的融合基因，以確定有無靶向治療的靶點(diǎn)，具有特異性融合基因的患者未來還可以此作為微小殘留病變檢測(cè)的標(biāo)志?？梢奙ICM的結(jié)果為AML的精確分型和診斷、判斷預(yù)后和制定最佳治療方法奠定基礎(chǔ)，使患者能從具有針對(duì)性的治療決策中獲益。因此根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，科學(xué)、全面的診斷是決定患者治療及判斷預(yù)后的基礎(chǔ)。此外近年來隨著對(duì)AML發(fā)病機(jī)制和診斷水平提高，推動(dòng)了AML患者的個(gè)體化治療。從經(jīng)典的化療，到誘導(dǎo)分化治療、靶向治療、造血干細(xì)胞移植和細(xì)胞過繼免疫治療，為AML的治療開辟了新的途徑，提高了AML臨床療效。例如在治療中對(duì)于細(xì)胞遺傳學(xué)高危、或繼發(fā)性AML及有MDS病史者，應(yīng)采取同胞或無關(guān)供者(Allo-HSCT)或臨床試驗(yàn)。在EORTC／GIMEM臨床試驗(yàn)中，同胞異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-HSCT）的DFS為43%，與國際骨髓移植登記組(IBMTR)報(bào)道的無關(guān)供者移植結(jié)果類似，而自體造血干細(xì)胞移植（Auto-HSCT）的結(jié)果與化療類似，DFS均為18%[6]。因此對(duì)于上述具有高危因素（細(xì)胞遺傳學(xué)高危，高白細(xì)胞，F(xiàn)LT3-ITD陽性或需兩個(gè)療程達(dá)CR）的高?；颊咄扑]緩解后治療采取同胞異基因造血干細(xì)胞移植將使得該類患者生存獲益。

此外以循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐也是一種自我學(xué)習(xí)、更新知識(shí)的重要途徑。在醫(yī)學(xué)科學(xué)快速發(fā)展的今天，如不注重自身知識(shí)的更新，其知識(shí)很快就會(huì)老化和過時(shí)。據(jù)1995年統(tǒng)計(jì)[7]，全世界每年約有 200萬篇醫(yī)學(xué)論文發(fā)表在212萬余種生物醫(yī)學(xué)雜志上，且生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)量和文獻(xiàn)數(shù)量每年又以7%的速度在遞增。這些浩瀚的醫(yī)學(xué)信息都有各自的生命周期。醫(yī)學(xué)教科書和專著的平均半衰期為7年，醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)的半衰期為5年。臨床醫(yī)師平均每天需要閱讀19篇專業(yè)文獻(xiàn)才能跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的速度[8]?？梢娭R(shí)更新之快，這顯然給臨床醫(yī)師帶來了巨大的壓力，當(dāng)然其中也不乏質(zhì)量不高的文獻(xiàn)，毛宗福[9]報(bào)道，在國內(nèi)權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊刊登診斷性研究約有60%存在方法學(xué)缺陷和不足。因此面對(duì)數(shù)目眾多、良莠不齊的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，醫(yī)學(xué)生和臨床工作者應(yīng)該學(xué)會(huì)查找高質(zhì)量的文獻(xiàn)作為循證醫(yī)學(xué)的理論依據(jù)。因此青年醫(yī)師要學(xué)習(xí)在Medline、PubMed、CNKI、美國國家綜合癌癥網(wǎng)(The National Comprehensive Cancer Network,NCCN)以及CBM等權(quán)威數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，搜索循證依據(jù)，并在浩瀚的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中學(xué)會(huì)分析去偽存真，學(xué)習(xí)新的診療技術(shù)。

4 小 結(jié)

在血液內(nèi)科臨床學(xué)習(xí)的教育過程中應(yīng)該貫徹循證醫(yī)學(xué)的核心思想，其目的重在能力培養(yǎng)，授之以魚不如授之以漁。旨在教會(huì)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)去學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想搜尋最佳的證據(jù)。在血液內(nèi)科中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育，使住院醫(yī)師養(yǎng)成培養(yǎng)不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣和勇于探索的精神。保持謙虛謹(jǐn)慎，戒驕戒躁，腳踏實(shí)地收集臨床資料，發(fā)掘臨床問題，使他們從被動(dòng)教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身自我學(xué)習(xí)，不斷豐富和更新知識(shí)，從而推動(dòng)血液醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

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