高 原，徐亞莉，黃亞蓉，張 磊，劉丁龍

（甘肅中醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000）

臨床上正確掌握穴位定位和針刺角度、深度不僅是保證針刺安全的重要方法，還是獲得良好針灸療效的一個前提條件。傳統(tǒng)的針灸學教學手段未能直觀地反映常用穴位及危險穴位的腧穴立體解剖結構。本標本的制作旨在向在校師生及相關醫(yī)務人員準確標示胸段常用穴位的解剖結構和安全針刺角度、深度，從而克服畏懼心理并建立起安全意識，有效避免針刺意外的發(fā)生?，F(xiàn)將標本制作過程及體會總結如下。

1 標本的基本情況和制作過程

1.1 標本的基本情況

標本在成年男性膈肌以上至頸以下胸段，暴露足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)第1側線循行線線下解剖層次以及手太陰肺經(jīng)中府穴、云門穴，任脈天突穴深層形態(tài)解剖結構。

1.2 制作過程

（1）將標本浸泡于雙氧水中漂白1周。

（2）標記胸段各經(jīng)絡的循行線[1-3]。

①足少陰腎經(jīng)：在胸部，距前正中線旁開2寸的平行線。兩乳頭之間為8寸，取乳頭到前正中線的一半。上至鎖骨，下達第6肋骨。

②足陽明胃經(jīng)：在胸部，距前正中線旁開4寸的平行線。上至鎖骨，下達第6肋骨。

③足太陽膀胱經(jīng)第1側線：在背部，距后正中線旁開1.5寸的平行線。肩胛內(nèi)側緣距后正中線為3寸，取其一半。上至第1胸椎，下達第8胸椎。

④手太陰肺經(jīng)中府穴定位：在胸前臂的外上方，平第1肋間隙，距前正中線6寸；云門穴定位：在胸前壁的外上方，肩胛骨喙突上方，鎖骨下窩凹陷處，距前正中線6寸。

⑤任脈天突穴定位：在前正中線上，胸骨上窩中央。為宜，不可向內(nèi)下方斜刺，否則會刺中肺尖[7]，足太陽膀胱經(jīng)第1側線腧穴肌肉豐厚，在標本上顯示向內(nèi)65°斜刺1寸安全，若直刺則不應超過0.8寸，約20m m，臨床上術者應根據(jù)患者病情或個體差異選擇相應的針刺深度，以不超過1寸為宜；手太陰肺經(jīng)中府穴及云門穴下有胸大肌和胸小肌，自上而下依次分布有臂叢神經(jīng)、腋動脈（紅色）和腋靜脈（藍色），提示針刺時應向外平刺或斜刺0.5～1寸，約15～25m m，若向下深刺進入腋腔，極易刺中腋動、靜脈或臂叢神經(jīng)；任脈天突穴正后方為氣管，在針刺時注意不可直刺，應先直刺0.2～0.3寸，然后向下斜刺，沿胸骨后進針1～1.2寸，最多不能超過1.2寸，約 30m m，如針刺過深則會損傷胸膜腔[8]，若偏向左側斜刺，則會刺傷左頸總動脈，若向右側斜刺，則會傷及頭臂干[9]。

該標本填補了我院常用穴位斷面解剖形態(tài)學標本的空白，有以下優(yōu)點：穴位厘定嚴謹、層次清楚、技術規(guī)范；以矢狀面顯示重點或危險穴位下結構的層次、肌肉的厚??；局部采用橫斷面顯示穴位周圍臨近血管、神經(jīng)和組織；重視經(jīng)絡在胸段部位體表循行的完整性，基本涵蓋了循行在胸背部經(jīng)脈的重點穴位，使同名經(jīng)穴位由“點”成“線”；揭示了同名經(jīng)脈不同穴位以及異名經(jīng)脈位置接近的兩個或多個穴位解剖結構的異同關系，為對比穴位下結構提供了極大方便；面向中醫(yī)藥院校的針灸、中醫(yī)、骨傷、中西醫(yī)結合、護理等專業(yè)開設針灸學課程的學生，同時包括參加國家按摩師的培訓和愿意學習針灸知識的人員，為他們提供了一個標準的學習模型；為今后繼續(xù)開展針刺穴位的安全性標本的研究提供參考和經(jīng)驗。

綜上所述，我們結合實際情況制作的這具標本，將已有的傳統(tǒng)針灸理論與現(xiàn)代解剖相結合，使本來看不見、摸不著的經(jīng)絡、腧穴理論形象、逼真、立體地展現(xiàn)出來，寓教于樂，讓學習針灸知識的人在輕松、自然、愉快的氣氛中掌握經(jīng)絡腧穴理論知識，克服了學生針刺操作時的畏懼心理，并且有效避免了針刺意外的發(fā)生，對指導針灸臨床實踐有重要意義。同時，提高針灸知識的普及率，改革教學模式，使傳統(tǒng)中醫(yī)的針灸教學從“一塊黑板、一支粉筆、一張掛圖”的方式逐漸過渡到模擬實踐教學的方式，讓古老的中醫(yī)針灸學知識繼續(xù)更好地為大家服務。

（3）沿標記的胸段經(jīng)絡循行線和腧穴做切面，暴露腧穴和經(jīng)絡循行線下各組織結構。

①足少陰腎經(jīng)：以標記的循行線與前正中線為準，做長方形切口，用鑷子提起皮膚，手術刀與鑷子相配合，剝離皮膚和皮下組織，暴露胸大肌，沿切口切除胸大肌，暴露肋間外肌，第1肋間隙暴露肋間外肌，第2肋間隙切除肋間外肌，暴露肋間內(nèi)肌，第3肋間隙、第4肋間隙切除肋間外肌、肋間內(nèi)肌后剝離胸廓內(nèi)動脈及胸廓內(nèi)靜脈，暴露壁胸膜[4]。

②足陽明胃經(jīng)：以標記的循行線為準，做矢狀斷面，暴露經(jīng)脈循行線下組織臟器截面，依次為皮膚、皮下組織、胸大肌、腋動脈、腋靜脈、第1肋間隙和第2肋間隙間的胸小肌、肋間外肌、肋間內(nèi)肌、壁胸膜、臟胸膜、肺臟[4]。

③足太陽膀胱經(jīng)第1側線：以標記的循行線至肩胛骨內(nèi)側緣為準做長方形切口，用鑷子提起皮膚，手術刀與鑷子相配合，剝離皮膚和皮下組織，暴露斜方肌，沿切口切除斜方肌。暴露自下2個頸椎和上4個胸椎棘突的菱形肌，切除菱形肌后在第1、2、3胸椎棘突間可見上后鋸肌，切除上后鋸肌后，暴露第1胸椎至第8胸椎間豎脊肌，切除豎脊肌，暴露肋間外肌[5]。

④手太陰肺經(jīng)中府穴、云門穴：分別過鎖骨胸骨端和兩穴連線做與前正中線平行的切口至第5肋間隙。剝離皮膚和皮下組織，暴露胸大肌并切除，在第3到第5肋可見胸小肌，將其切除后，逐步剝離腋動、靜脈，臂叢神經(jīng)。逐層切除第3肋間隙、第4肋間隙、第5肋間隙的肋間外肌、肋間內(nèi)肌和壁胸膜，暴露臟胸膜包裹的肺臟[5]。

⑤任脈天突穴：以天突穴為準，同上法去除周圍5cm皮膚及皮下組織，可見左右胸鎖乳突肌腱（兩胸骨頭），深層可見左右胸骨甲狀肌，繼續(xù)向深層剝離，可見氣管及其兩側甲狀腺。

（4）血管神經(jīng)染色：用紅、藍染料對重要神經(jīng)、血管表面進行染色。

（5）將毫針刺入與上述經(jīng)絡相應的腧穴規(guī)定的安全針刺深度并固定。

①足少陰腎經(jīng)：步廊（KI22）、神封（KI23）、靈墟（KI24）、神藏（KI25）、彧中（KI26）、俞府（KI27）。

②足陽明胃經(jīng)：缺盆（ST12）、氣戶（ST13）、庫房（ST14）、屋翳（ST15）、膺窗（ST16）、乳根（ST18）。

③足太陽膀胱經(jīng)：大杼（BL11）、風門（BL12）、肺俞（BL13）、厥陰俞（BL14）、心俞（BL15）、督俞（BL16）、膈俞（BL17）、肝俞（BL18）。

④手太陰肺經(jīng)：中府（LU1）、云門（LU2）。

⑤任脈：天突（RN22）。

（6）將標本置于標本缸中，以10%的福爾馬林液浸泡固定。

2 制作體會

在標本的制作過程中，考慮到針刺要能準確反映安全的進針深度，故采用安全深度的計算公式：安全深度=危險平均深度×70%[6]。觀察該標本，足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)因其相應腧穴下無豐厚肌肉，所以在針刺時要嚴格按照安全針刺深度，平刺或斜刺0.5～0.8寸，嚴禁提插捻轉(zhuǎn)的手法，如不慎刺穿臟層胸膜會發(fā)生氣胸等針刺意外；足陽明胃經(jīng)缺盆穴位于鎖骨上窩中央，通過觀察發(fā)現(xiàn)該穴向背后方直刺不超過0.5寸，約15mm

[1]嚴振國.正常人體解剖學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003.

[2]沈雪勇.經(jīng)絡腧穴學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003.

[3]石學敏.針灸學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003.

[4]浙江中醫(yī)學院針灸解剖學圖譜編寫組.針灸解剖學圖譜[M].杭州：浙江人民出版社，1978.

[5]山東中醫(yī)學院針灸穴位解剖圖譜編繪組.針灸穴位解剖圖譜[M].濟南：山東科學技術出版社，1979.

[6]張建華，嚴振國，顧洪川，等.胸部危險穴位針刺安全深度的研究[J].上海針灸雜志，1998，17（6）：25-27.

[7]張建華，余安勝，趙英俠，等.缺盆穴的解剖結構和針刺深度[J].中國針灸，2001，21（8）：494-495.

[8]陳躍，吳炳煌，謝永財，等.胸膜頂形態(tài)與周圍常用穴位關系的臨床解剖研究[J].中國針灸，2006，26（5）：348-349.

[9]韋昭文，劉海英.天突穴針刺安全深度的應用解剖研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2010，12（3）：153-154.■