張樹(shù)芳，楊 倩

（曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，云南 曲靖 655000）

青霉素過(guò)敏性休克發(fā)生率低，不是每位護(hù)士都能遇到，一旦發(fā)生，如不及時(shí)搶救，死亡率高。下面介紹1例護(hù)士青霉素過(guò)敏性休克的搶救經(jīng)過(guò)。

1 病例介紹

患者女，醫(yī)院護(hù)士，30歲，上呼吸道感染，體溫39.5℃，脈搏84次/min，全身無(wú)力，四肢酸痛，使用青霉素400萬(wàn)單位+40mL生理鹽水靜脈注射，于上午11點(diǎn)進(jìn)行青霉素皮試，皮試結(jié)果陰性。曾使用過(guò)青霉素靜脈注射治療，家族中無(wú)過(guò)敏史，既往身體健康，考慮下班及空腹的因素，故決定下午上班后再行注射。下午在門診治療室接受注射，由于患者是本院護(hù)士，同事都在其周圍陪伴，注射了大約一半量時(shí)，患者感覺(jué)全身不適，但沒(méi)吭聲，站在對(duì)面的一名護(hù)士說(shuō)：看你不舒服，頸部有斑紋。另一名護(hù)士說(shuō)：給她肌注一支異丙嗪。旁邊的護(hù)士馬上去抽異丙嗪，患者精神更差，有名護(hù)士建議：再加一支地塞米松。地塞米松一抽進(jìn)去，溶液馬上渾濁，不能用了，這邊患者感覺(jué)耳朵嗡嗡叫，眼花，眼前發(fā)黑，這名護(hù)士本能地喊出快抽腎上腺素，就失去了知覺(jué)，等她睜開(kāi)眼時(shí)又感覺(jué)耳朵嗡嗡叫，眼前發(fā)黑，慢慢地才開(kāi)口說(shuō)話。所有同事才舒了一口氣。

2 過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的原因

在基層醫(yī)院，青霉素以其較好的治療效果和低廉的價(jià)格深受醫(yī)生和患者的青睞。青霉素過(guò)敏反應(yīng)屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，特點(diǎn)是：發(fā)生快、恢復(fù)快，痊愈后無(wú)任何后遺癥。青霉素過(guò)敏性休克發(fā)生率低，約占用藥總?cè)藬?shù)的0.4～1.0/萬(wàn)，死亡率約0.1/萬(wàn)[1]。青霉素是一種半抗原物質(zhì)，具有免疫反應(yīng)性而無(wú)免疫原性，首次進(jìn)入人體不會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，可使機(jī)體處于致敏狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體再次接觸青霉素時(shí)，即可發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。作為臨床護(hù)士，除了自己接受青霉素治療外，每天的工作環(huán)境都會(huì)直接、間接地接觸到青霉素，因此在他們身上出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)甚至過(guò)敏性休克和用藥不一定有直接關(guān)系，他們是暴露在青霉素環(huán)境中的危險(xiǎn)人群，為過(guò)敏性休克的發(fā)生增加了不確定性。

3 本次搶救中的主要教訓(xùn)

3.1 護(hù)患溝通不及時(shí)

作為護(hù)士出身的患者，明知過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重后果，在感受自身不適時(shí)沒(méi)有及時(shí)把信息反饋給治療護(hù)士。護(hù)士評(píng)估患者健康狀況主要的依據(jù)就是患者的主訴，特別是這種呈閃電式發(fā)生的變化中，如果患者不及時(shí)和護(hù)士溝通可能在瞬間就會(huì)導(dǎo)致無(wú)法挽回的后果。護(hù)士在執(zhí)行靜脈注射的過(guò)程中沒(méi)有詢問(wèn)患者有沒(méi)有和注射前不一樣的感覺(jué)，以致沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

3.2 護(hù)士不熟悉搶救藥物的配伍禁忌

搶救藥物有腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、抗過(guò)敏藥、升壓藥、堿性藥。搶救青霉素過(guò)敏性休克中最重要的藥物鹽酸腎上腺素1mg一支，成人每次一支，病情不好轉(zhuǎn)30分鐘后可重復(fù)使用。凡發(fā)生過(guò)敏性休克，鹽酸腎上腺素的使用是搶救成功與否的關(guān)鍵，常規(guī)用法為皮下注射，情況緊急時(shí)肌內(nèi)注射可使療效發(fā)揮更快，其他藥物視情況使用。地塞米松、異丙嗪可肌注，也可加入液體中靜脈滴注。二者不宜配伍注射，會(huì)發(fā)生渾濁，只宜分別注射。

3.3 給藥護(hù)士沒(méi)有及時(shí)停藥

在整個(gè)過(guò)敏性休克發(fā)生的過(guò)程中，給藥護(hù)士沒(méi)有及時(shí)停藥，一直到注射鹽酸腎上腺素時(shí)，注射青霉素的護(hù)士才拔出靜脈注射的針頭。該給藥護(hù)士一方面缺乏應(yīng)激判斷能力，第一時(shí)間未能做出正確判斷，倒是對(duì)面護(hù)士首先發(fā)現(xiàn)患者頸部斑紋和精神不佳，如果沒(méi)有其他護(hù)士在場(chǎng)，可能失去了搶救機(jī)會(huì)都不知道。如果本次搶救失敗，給藥護(hù)士沒(méi)有及時(shí)停藥，負(fù)有不可推卸的責(zé)任。

3.4 成功經(jīng)驗(yàn)

治療室管理規(guī)范，在注射青霉素前做好了相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備，在治療室醒目的地方備有在有效期內(nèi)使用的鹽酸腎上腺素，確保了本次搶救的成功。全體護(hù)士的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)強(qiáng)，多人合作未延誤搶救時(shí)間，從而使搶救獲得成功。

4 結(jié)語(yǔ)

本例教訓(xùn)是護(hù)患溝通不及時(shí)，沒(méi)有早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時(shí)停藥，不熟悉常見(jiàn)搶救藥物的配伍禁忌，以致延誤搶救。該教訓(xùn)提示各級(jí)各類醫(yī)院要高度重視過(guò)敏性休克的處理，防患于未然。使用青霉素前必須做過(guò)敏試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性方可用藥，但過(guò)敏性休克往往發(fā)生于皮試陰性的用藥者中，雖皮試陰性也應(yīng)密切觀察、詢問(wèn)患者感受，做好搶救準(zhǔn)備，一旦發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥就地?fù)尵?。過(guò)敏性休克的搶救成功有賴于早發(fā)現(xiàn)、早處理。早發(fā)現(xiàn)3個(gè)典型的癥狀：呼吸系統(tǒng)的喉頭水腫、氣管支氣管痙攣；循環(huán)系統(tǒng)衰竭的癥狀；中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧的癥狀。三大癥狀出現(xiàn)的先后順序因人而異，只要出現(xiàn)這三大癥狀中的任何一個(gè)都要按照過(guò)敏性休克處理。最致命的死因是毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致的低血壓。早處理就是一旦判斷是過(guò)敏性休克，第一時(shí)間使用鹽酸腎上腺素。處理中只要血壓升至正常，患者就能基本脫離危險(xiǎn)。

[1]姚明輝.藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.