吳培群

【摘要】 目的：觀察并比較胺碘酮與西地蘭治療快速型心房纖顫伴急性左心衰的療效。方法：選擇本院2005-2010年快速型心房纖顫伴急性左心衰患者42例，隨機(jī)分為胺碘酮組和西地蘭組各21例，兩組患者在常規(guī)抗心衰基礎(chǔ)上，分別加用胺碘酮、西地蘭靜脈注射，觀察兩組患者治療24 h后房顫轉(zhuǎn)復(fù)率、心室率、心功能改善情況及不良反應(yīng)。結(jié)果：胺碘酮組房顫療效顯效13例（61.9%），有效6例（28.5%），總有效率90.5%。西地蘭組顯效8例（38.1%），有效6例（28.6%），總有效率66.7%。而胺碘酮組心功能改善總有效率為85.7%，西地蘭組總有效率為61.9%。兩組比較胺碘酮組在轉(zhuǎn)復(fù)房顫以及在心功能改善上均優(yōu)于西地蘭。結(jié)論：靜脈應(yīng)用胺碘酮治療快速型心房纖顫伴急性左心衰較靜脈應(yīng)用西地蘭更迅速、有效，因此，胺碘酮可作為急診處理快速型心房纖顫伴急性左心衰的理想藥物。

【關(guān)鍵詞】 胺碘酮； 西地蘭； 快速型心房纖顫； 急性左心衰

快速型心房纖顫伴急性左心衰是臨床常見的急癥，需要緊急治療。2005-2010年，筆者對(duì)胺碘酮與西地蘭治療快速型心房纖顫伴急性左心衰療效進(jìn)行比較觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月-2010年12月收住本院的急性左心衰伴快速型心房纖顫動(dòng)患者42例，所有患者均符合急性左心衰竭及快速型心房纖顫標(biāo)準(zhǔn)，左心功能均為IV級(jí)（NYHA分級(jí)）。隨機(jī)分為兩組，胺碘酮組21例，男13例，女8例，年齡51～75歲，平均64.3歲，冠心病8例，高血壓性心臟病5例，擴(kuò)張型心肌病3例，肺源性心臟病3例，風(fēng)濕性心臟病2例。西地蘭組21例，男14例，女7例，年齡53～77歲，平均64.6歲，冠心病10例，高血壓性心臟病6例，擴(kuò)張型心肌病2例，肺源性心臟病2例，風(fēng)濕性心臟病1例。兩組年齡、性別及病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者常規(guī)給予半坐臥位、吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴(kuò)張劑、ACEI等治療。胺碘酮組：首劑給予胺碘酮負(fù)荷量150 mg，10 min內(nèi)緩慢靜脈推注，必要10～15 min重復(fù)靜脈推注150 mg，然后以0.5～1 mg/min持續(xù)靜脈滴注，24 h總量不超過2000 mg。西地蘭組：近1周內(nèi)未用過洋地黃者，予西地蘭0.4 mg用5%葡萄糖溶液10～20 ml稀釋后緩慢靜注，必要時(shí)2～4 h追加0.2 mg，24 h總量不超過1.2 mg，如1周內(nèi)用過洋地黃者，則每次用西地蘭劑量為0.2 mg。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察兩組患者治療24 h后房顫轉(zhuǎn)復(fù)率、心室率、心功能以及不良反應(yīng)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 快速心房纖顫的療效判定：（1）顯效：心電圖或心電監(jiān)護(hù)顯示房顫轉(zhuǎn)為竇性心律，心室率<100次/min，房顫完全不發(fā)作或偶發(fā)作；（2）有效：房顫未轉(zhuǎn)為竇性心律，心室下降>20次/min；（3）無效：房顫未轉(zhuǎn)為竇性心律，心室率未下降。

心功能的療效判定：（1）顯效：心功能糾正到1級(jí)；（2）有效：心功能改善至3級(jí)以上，但未達(dá)到心功能1級(jí)；（3）無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 房顫的療效 胺碘酮組顯效13例（61.9%），有效6例（28.6%），無效2例（9.5%），總有效率90.4%。西地蘭組顯效8例（38.1%），有效6例（28.6%），無效7例（33.3%），總有效率66.7%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胺碘酮組房顫療效明顯優(yōu)于西地蘭組。

2.2 治療前后心室率的比較 胺碘酮組用藥前后心室率分別為（153.5±12.3）次/min、（85.6±9.5）次/min，西地蘭組分別為（151±11.3）次/min、（87.4±8.3）次/min。兩組治療后心室率均低于治療前（P<0.05）；兩組間治療前后心室率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 心功能改善情況 胺碘酮組心功能的療效顯效11例，有效7例，無效3例，總有效率85.7%。西地蘭組顯效8例，有效5例，無效8例，總有效率61.9%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胺碘酮組心功能改善優(yōu)于西地蘭組。

2.4 不良反應(yīng) 胺碘酮組3例靜脈注射負(fù)荷量時(shí)出現(xiàn)一過性低血壓，對(duì)癥處理后血壓恢復(fù)正常，出現(xiàn)靜脈炎2例，出現(xiàn)惡心嘔吐1例。西地蘭組出現(xiàn)惡心嘔吐2例。

3 討論

心房纖顫是臨床上最常見的心律失常，心房纖顫的發(fā)生率隨充血性心力衰竭或者瓣膜性心臟病的嚴(yán)重程度而增加，而心房纖顫時(shí)由于心房同步機(jī)械活動(dòng)喪失、心室反應(yīng)的不規(guī)則性以及快速心室率影響血流動(dòng)力學(xué)誘發(fā)甚至加重心功能不全[1]，心房纖顫與心功能不全這種互為因果作用，往往導(dǎo)致患者病情加重，特別對(duì)于伴有器質(zhì)性心臟病時(shí)可能使心功能惡化，出現(xiàn)急性心衰、急性心肌缺血或急性心肌梗死、低血壓甚至心源性休克。目前對(duì)房顫的藥物處理策略為：（1）將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律；（2）不轉(zhuǎn)復(fù)房顫，控制心室率。急性左心衰伴快速型心房纖顫的患者，如盡可能及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)心律失?？梢宰钄嘈穆墒СＥc心功能不全相互影響的惡性循環(huán)，以減少血栓栓塞的發(fā)生及降低病死率，如不能復(fù)律應(yīng)迅速有效地速控制心室率，以減輕心房纖顫引起血流動(dòng)力學(xué)損害。

目前常用來控制快速型心房纖顫的心室率的藥物有洋地黃類、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，但對(duì)恢復(fù)竇性心律無顯效[2]。而且由于β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑存在負(fù)性肌力作用，在合并急性心功能不全的快速型心房纖顫患者應(yīng)用受到限制。因此，洋地黃類一直是治療急性心功能不全合并快速型心房纖顫的首選，但是洋地黃類起效相對(duì)較慢，對(duì)緊急控制快速型心房纖顫有一定局限性[3]，并且對(duì)合并有急性冠脈綜合征患者使用屬于相對(duì)禁忌證。而以往用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫的一些Ⅰ類抗心律失常藥物，由于有較強(qiáng)的負(fù)性肌力作用以及促心律失常，并不適用于有器質(zhì)性心臟病心功能明顯受損的患者。故選擇一種起效迅速且副作用比較少的藥物對(duì)提高搶救成功率起到關(guān)鍵作用。

胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥，是一種心臟離子多通道阻滯劑，兼具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，可以抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期，對(duì)心臟無明顯抑制作用，故可治療快速型室上性心律失常和（或）伴有預(yù)激綜合征、心衰患者[4]。胺碘酮對(duì)于房顫合并心衰患者益處除了其可轉(zhuǎn)復(fù)房顫、對(duì)心功能無不良影響以及促心律失常作用少外，其轉(zhuǎn)復(fù)房顫本身也可以改善心功能，而且胺碘酮還具有降低主動(dòng)脈壓力，降低外周阻力，還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善冠狀動(dòng)脈供血，進(jìn)一步改善心功能[5]。與洋地黃類相比，靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率起效快，靜脈給藥后5～10 min起作用[6]，而洋地黃類平均起效時(shí)間為30 min，并且胺碘酮對(duì)運(yùn)動(dòng)及交感活性增高的心室率控制也有效。多中心臨床試驗(yàn)亦證明，在急性心肌缺血或急性心肌梗死或心功能障礙時(shí)，其他抗心律失常屬禁忌，胺碘酮并不增加重癥心血管病的病死率，還可顯著降低心律失常病死和心臟猝死[7]。

本文研究資料顯示，在快速型心房纖顫伴急性左心衰治療中，胺碘酮組心房纖顫療效為90.5%，明顯高于西地蘭組的66.7%，而且胺碘酮組復(fù)律成功率（61.9%）高于西地蘭組（38.1%）。在心功能改善方面，胺碘酮組總有效率為85.7%，西地蘭組為61.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組用藥后心率明顯下降，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢妼?duì)于快速型房顫伴心衰患者靜脈應(yīng)用胺碘酮無論在轉(zhuǎn)復(fù)房顫方面還是在心功能改善上均優(yōu)于西地蘭。

綜上所述，靜脈應(yīng)用胺碘酮治療快速型心房纖顫伴急性左心衰較靜脈應(yīng)用西地蘭更迅速、有效，因此，胺碘酮可作為急診處理快速型心房纖顫伴急性左心衰的理想藥物。

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（收稿日期：2012-11-29） （本文編輯：陳丹云）