魏智巍

上肢動(dòng)脈病變較下肢動(dòng)脈少見，針對(duì)老年患者，特別是對(duì)一些有糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病的老年人，下肢動(dòng)脈及頸部血管檢查及報(bào)道較多，而上肢動(dòng)脈檢查開展及報(bào)道較少。雖然數(shù)字減影血管造影(DSA)被認(rèn)為是診斷周圍血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其更偏重于解剖學(xué)方面的診斷，不能提供血流動(dòng)力學(xué)信息，而彩色多普勒超聲(CDFI)檢查能提供血流動(dòng)力學(xué)信息，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。我們對(duì)92 例老年患者進(jìn)行了上肢動(dòng)脈檢查，對(duì)結(jié)果進(jìn)行了分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008 ～2012 年本院收治的老年患者92 例進(jìn)行了上肢動(dòng)脈的CDFI 檢查，其中男58 例，女34 例，年齡60 ～93 歲，平均(73 ±4.6)歲。其中高血壓76 例，糖尿病50 例，高血脂48 例;30 例有1 種基礎(chǔ)疾病，42 例有2 種基礎(chǔ)疾病，20 例有≥3 種基礎(chǔ)疾病;92 例患者均有不同程度的頸動(dòng)脈硬化，除3 例患者外均有不同程度的下肢動(dòng)脈硬化，13 例患者有上肢無力、發(fā)涼、疼痛，脈弱或無脈，8 例患者一側(cè)肢體血壓較低。

1.2 檢查方法 采用HP iU22 及HP iE33 彩色多普勒診斷儀，線陣探頭頻率5 ～12 MHz，檢查鎖骨下動(dòng)脈近心端及無名動(dòng)脈時(shí)，使用相控陣探頭2 ～5 MHz，患者仰臥位，上肢外展外旋。自胸骨上窩、鎖骨上窩、腋窩、上肢由近心端向遠(yuǎn)心端順序檢查鎖骨下動(dòng)脈、右側(cè)無名動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈。二維超聲顯示血管走行，有無內(nèi)膜增厚、斑塊形成、閉塞等，CDFI 及脈沖多普勒(PW)顯示血流充盈情況、血流方向及速度。聲束與血流向夾角＜60°。

2 結(jié)果

經(jīng)CDFI 檢查，92 例老年患者上肢動(dòng)脈血管均有不同程度的動(dòng)脈硬化表現(xiàn)，其中僅表現(xiàn)單純的上肢動(dòng)脈硬化，血管壁內(nèi)膜回聲不平滑、粗糙、增厚，部分回聲增強(qiáng)者共26 例，伴血管扭曲者8 例，表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚伴斑塊形成未造成管腔狹窄者28 例，伴上肢動(dòng)脈狹窄者20 例，上肢動(dòng)脈硬化閉塞者5 例，急性動(dòng)脈栓塞3例，動(dòng)脈瘤1 例，胸廓出口綜合征1 例。后經(jīng)手術(shù)證實(shí)3 例，造影證實(shí)6 例，CT 證實(shí)8 例，核磁共振成像(MRI)證實(shí)4 例。

3 討論

3.1 有癥狀的上肢動(dòng)脈疾病是不常見的，在所有肢體缺血性疾病中僅占5%［1］;上肢動(dòng)脈位置淺表，走行位置相對(duì)恒定，較下肢動(dòng)脈容易檢查。無創(chuàng)且簡單易行，無嚴(yán)格的禁忌證，可觀察動(dòng)脈病變和周圍組織的結(jié)構(gòu)及血流情況，高血壓、糖尿病、肥胖、高血脂患者是動(dòng)脈硬化常見的基礎(chǔ)病變，特別是對(duì)于老年人，在進(jìn)行頸部動(dòng)脈血管及下肢動(dòng)脈檢查的同時(shí)，不應(yīng)忽略上肢動(dòng)脈血管的檢查。

3.2 上肢動(dòng)脈超聲檢查的技巧 上肢動(dòng)脈中腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈兩動(dòng)脈段走行恒定，位置淺表，超聲圖像顯示最理想;肱動(dòng)脈延續(xù)于腋動(dòng)脈，向前臂走行分出尺、橈動(dòng)脈兩終支，三者構(gòu)成一分叉結(jié)構(gòu)，其中尺動(dòng)脈走向深部偏內(nèi)側(cè)，橈動(dòng)脈走向淺部偏外側(cè)。尺、橈動(dòng)脈近端超聲顯示理想，但遠(yuǎn)端管徑細(xì)、搏動(dòng)弱，在檢查橈尺動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段時(shí)，探頭應(yīng)輕放，以免動(dòng)脈被壓迫變窄顯示不出［2］。所有上肢動(dòng)脈中，鎖骨下動(dòng)脈相對(duì)最難顯示，該動(dòng)脈位置較深，在某些肥胖患者中，彩色血流顯示尤不理想，檢測時(shí)應(yīng)將探頭放在胸骨上窩、鎖骨上窩及鎖骨下方來探查，檢查鎖骨下動(dòng)脈近心端及無名動(dòng)脈時(shí)，使用相控陣探頭2 ～4 MHz 更有利于探查。超聲檢查鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，還?？砂l(fā)現(xiàn)一側(cè)肩腳區(qū)出現(xiàn)兩條鎖骨下動(dòng)脈，這是因?yàn)殒i骨下動(dòng)脈段走行與體表平行，聲束血流向夾角較大，該動(dòng)脈鄰近又有大的強(qiáng)反射界面——肺胸膜，導(dǎo)致“鏡面?zhèn)蜗瘛背霈F(xiàn)的結(jié)果［2］，應(yīng)注意辨別。

3.3 老年人上肢動(dòng)脈CDFI 檢查的常見疾病及聲像圖特點(diǎn) 上肢動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈硬化閉塞癥是老年人的常見疾病，我國＞60 歲的人群中發(fā)病率達(dá)8%。好發(fā)于大中型動(dòng)脈，尤其是鎖骨上動(dòng)脈及無名動(dòng)脈的起始部［3］。特別是患有糖尿病、高血壓、高血脂等造成動(dòng)脈硬化病變的常見基礎(chǔ)病變的老年人，上肢動(dòng)脈硬化發(fā)病率更高。

3.3.1 上肢動(dòng)脈硬化:主要表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜回聲不平滑、粗糙、增厚，部分回聲增強(qiáng)，內(nèi)膜上可見強(qiáng)或等回聲斑塊。CDFI:斑塊局部可見充盈缺損，大多未見異常血流流速曲線。本研究中92 例患上述慢性病的老年患者均有不同程度的上肢動(dòng)脈硬化，其中僅表現(xiàn)單純的上肢動(dòng)脈硬化，血管壁內(nèi)膜回聲不平滑、粗糙、增厚，部分回聲增強(qiáng)者共26 例，占28.3%。

3.3.2 上肢動(dòng)脈狹窄:可見血管內(nèi)壁不同程度向心性增厚，不光滑，管腔狹窄。CDFI:狹窄處可見血流充盈缺損，血流束不規(guī)則變細(xì)，呈五彩鑲嵌樣，血流速度增快，遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)血流信號(hào)色彩暗淡，為低速、單向血流頻譜，血管閉塞時(shí)，管腔內(nèi)未能探及血流信號(hào);當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈硬化斑塊所致的明顯狹窄并出現(xiàn)盜血綜合征表現(xiàn)時(shí)還檢測出患側(cè)椎動(dòng)脈的反向血流。

本組硬化伴斑塊形成未造成狹窄的占30.4%，狹窄占21.7%，閉塞占5.4%。

3.3.3 急性動(dòng)脈栓塞:超聲表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)較規(guī)則的實(shí)質(zhì)性條狀或橢圓形塊物，與動(dòng)脈壁分界尚清晰，動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)清楚，多引起完全性阻塞，近端可見血流淤滯，彩色血流于栓子處突然中斷，遠(yuǎn)端管腔內(nèi)無或少血流信號(hào)顯示。本組急性動(dòng)脈栓塞3 例，占3.3%，急性上肢動(dòng)脈栓塞好發(fā)于高齡、長期臥床、有心血管疾病、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的患者［4］。本研究中3 例均為老年房顫患者，突發(fā)左上肢劇烈疼痛，麻木、肢體顏色發(fā)白，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失。超聲表現(xiàn)為肱動(dòng)脈內(nèi)可見低回聲及中等回聲，與管壁界限欠清晰，其遠(yuǎn)端血管腔內(nèi)可見不規(guī)則的絮狀回聲，彩色血流信號(hào)中斷或消失。

3.3.4 上肢動(dòng)脈扭曲:超聲表現(xiàn)為上肢動(dòng)脈過度彎曲形成盤繞、扭結(jié)的“C”、“Z”、“0”字形。常見于鎖骨下動(dòng)脈起始處及肱動(dòng)脈，部分管壁內(nèi)膜粗糙甚至斑塊形成;CDFI:可見血流方向改變，色彩明亮，扭曲點(diǎn)出現(xiàn)五彩血流，血流速度增高。伴血管扭曲的8 例，占8.7%，高血壓是上肢動(dòng)脈扭曲的重要原因，考慮為異常高速的血流對(duì)動(dòng)脈壁的沖擊，超過周圍組織而形成折疊、扭曲。

3.3.5 真性動(dòng)脈瘤:上肢病變處動(dòng)脈局部梭形增寬，動(dòng)脈壁各層結(jié)構(gòu)清楚，為近段正常管徑2 倍以上，瘤壁常可見內(nèi)膜增厚及斑塊。CDFI:內(nèi)見渦流樣血流信號(hào)，局部流速曲線形態(tài)正常，窗口增寬。真性動(dòng)脈瘤多由動(dòng)脈硬化所致，有完整的血管壁，局部動(dòng)脈管徑增寬，假性動(dòng)脈瘤多有明確的外傷，瘤壁與動(dòng)脈壁不延續(xù)，正常的動(dòng)脈壁各層結(jié)構(gòu)消失，血流紊亂，有時(shí)可見進(jìn)、出動(dòng)脈瘤的血流信號(hào)。本組病例發(fā)現(xiàn)真性動(dòng)脈瘤1 例。

3.3.6 胸廓出口綜合征:在患側(cè)肩關(guān)節(jié)過度外展位的情況下，鎖骨下動(dòng)脈外1/3 處見受壓處管腔變細(xì)，管徑顯示欠清晰。CDFI:局部見五彩血流信號(hào)，血流速度較對(duì)側(cè)明顯增高，收縮期加速度時(shí)間減少，窗口充填，遠(yuǎn)段動(dòng)脈舒張期反向血流消失，可同時(shí)伴靜脈和神經(jīng)受壓表現(xiàn)，正常體位時(shí)血流恢復(fù)正常。胸廓出口綜合征是鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀［5］，一般女性多于男性，青壯年多見，但也可發(fā)生于＞60 歲的老年人［6］，本研究中有1例66 歲患者發(fā)生胸廓出口綜合征。

上肢動(dòng)脈有較好的側(cè)支循環(huán)，有些上肢動(dòng)脈疾病臨床癥狀不明顯，特別是老年人，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，延誤診斷及治療，CDFI 有針對(duì)性地對(duì)老年人進(jìn)行上肢動(dòng)脈檢查，方便、快捷、無創(chuàng)，是診斷上肢動(dòng)脈疾病的可靠方法。

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