北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）袁成

周圍型肺癌是目前全球最常見、病死率居首位的惡性腫瘤，而且發(fā)病率逐年升高。肺癌5年生存率＜15%，約80%的患者在診斷后1年內(nèi)死亡。有研究發(fā)現(xiàn)，若能及早發(fā)現(xiàn)＜3cm且局限于肺內(nèi)的肺癌，則綜合治療后5年生存率達60%。因此，要提高肺癌患者的生存期，最好的方法是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。影像學對其診斷、鑒別診斷、臨床分期、療效評議等具有重要價值。本文對北京市昌平區(qū)醫(yī)院2000年～2012年間經(jīng)手術(shù)切除及病理證實有完整CT資料的65例早期周圍型肺癌的CT征象進行了回顧性分析，以期提高對肺癌的早期診斷水平，現(xiàn)將我院的診斷情況進行分析總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 65例均經(jīng)手術(shù)切除并由病理證實。男52例，女13例，年齡38～83歲，其中50歲以上（含50歲）者58例（89.2%）；49歲以下者7例（10.8%）。組織學分類分別為細支氣管肺泡癌20例，腺癌21例，鱗癌17例，混合型癌3例，小細胞癌2例，類癌2例。病理報告瘤體直徑均在2cm以下，支氣管邊緣無癌細胞浸潤，送檢淋巴結(jié)及其他臟器未發(fā)現(xiàn)癌灶轉(zhuǎn)移。

1.2 CT掃描方法 先以8～10mm層厚，層間距8～10mm，自胸腔入口掃至膈面，再以1.5～3mm層厚對病變局部進行薄層放大（顯示野FOV＜200mm）掃描，全部病例使用肺窗與縱隔窗。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 右葉略多于左葉（36∶29），上葉略多于下葉（36∶29）。

2.2 病變大小及形態(tài) 65例中直徑0.5～1.0cm5例，1.1～2.0cm60例。其中55例呈類圓形、橢圓形或不規(guī)則形小結(jié)節(jié)狀陰影，10例呈不規(guī)則斑片狀陰影。

2.3 病變邊緣 毛糙，有細短毛刺或鋸齒樣改變者49例，小棘狀突起2例（78.4%），54例有明顯分葉征象（83.1%）。

2.4 病變內(nèi)部征象 37例顯示空泡征/細支氣管充氣征（56.9%），多位于病變邊緣及偏心部分，表現(xiàn)為1至數(shù)個小圓形或小條狀空氣密度影，數(shù)量多時呈密度不均的小蜂窩狀透亮影。此征于細支氣管肺泡癌最多見。

2.5 病灶周圍征象 有胸膜凹陷征者40例（61.5%），表現(xiàn)為病變有1至數(shù)條索條狀密度增高影與胸膜相連，胸膜側(cè)呈三角狀致密影。另有44例可見血管集束征（67.7%），表現(xiàn)為1至數(shù)條血管直至腫瘤邊緣。

2.6 診斷 以分葉征、毛刺與鋸齒征、細支氣管充氣/空泡征，胸膜凹陷征以及血管集束征等為診斷肺癌的5種有意義的基本征象，則有35例（53.8%）顯示4種以上基本征象，54例（83.1%）顯示3種以上基本征象。

3 討論

如何提高早期肺癌檢出率。早期肺癌因原發(fā)灶小，可無任何臨床癥狀。本組41例為查體時發(fā)現(xiàn)，占63%；15例因一般呼吸道癥狀，4例因痰中帶血絲，4例因胸悶胸痛，1例因乏力、消瘦就診，合計占37%。二者之比顯示了定期體檢在肺癌早期發(fā)現(xiàn)中的作用。X線胸部平片在肺癌的診斷中仍然發(fā)揮了基礎(chǔ)性的作用。肺癌的倍增時間為20～600d，病灶從直徑2cm發(fā)展到3cm平均需要8個月。1年檢查一次所檢出的肺癌患者根治率為44.7%，1年檢查2次時則為88.9%[1]。這一事實說明1年檢查2次較為合適。所以對高危人群每年應(yīng)作胸部X線檢查兩次，發(fā)現(xiàn)問題后再行CT掃描以更好的觀察病變形態(tài)、結(jié)構(gòu)及有無周圍浸潤和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，這樣可大大提高早期肺癌的檢出率。

在CT診斷中，首先應(yīng)提高對周圍型肺癌早期CT基本征象的認識。周圍型肺癌早期有價值的CT征象是結(jié)節(jié)狀陰影的分葉征；邊緣細短毛刺及鋸齒征；血管集束征；胸膜凹陷征；空泡征/細支氣管充氣征這5個基本征象[2][3][4]。因為這些征象反映了肺癌的生長方式、瘤體內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點以及瘤周病理變化。一個征象僅能反映肺癌的部分病理特性，如只憑某一個征象做出診斷，往往準確性不高；而根據(jù)幾個征象的綜合判斷便能提高診斷的準確性。

本組35例具有4種以上，54例具有3種以上腫瘤基本征象。對這一部分病例，診斷較有把握。即使病變較小，也應(yīng)警惕肺癌。因此，熟悉并掌握肺癌的基本CT征象是正確診斷的基礎(chǔ)。本組只有上述2個基本征象者有9例，征象較少者診斷較困難，如認識不足，容易誤診。9例中筆者做出肺癌診斷的有4例，這4例均有深分葉與鋸齒征，病變內(nèi)無鈣化，周圍無衛(wèi)星灶。但有另5例誤診，其中1例有空氣細支氣管征伴血管集束，2例分葉加胸膜凹陷診斷為結(jié)核，2例蜂窩征加胸膜凹陷征誤診為炎癥。誤診原因，一是對CT征象認識不清，視而不見；二是認為這些征象是炎癥或結(jié)核的征象而非腫瘤征象。上述肺癌的基本征象，在良性病變中出現(xiàn)率是很低的。因此一個病變中具備上述2個基本征象也應(yīng)首先考慮肺癌的可能性；如果病變內(nèi)出現(xiàn)細支氣管充氣征/空泡征，即使僅為一個征象，也應(yīng)高度警惕肺癌的可能。但個別肺癌病例（本組僅1例）只有輕度淺分葉，這種情況與良性病變無法鑒別而誤診，此時，增強掃描觀察其血供特點，是有幫助的，良性病變CT增強多在20Hu以下，而肺癌則在20Hu以上。

4 鑒別診斷

周圍型肺癌基本大體病理形態(tài)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，腫瘤可形成瘢痕或壞死。腫瘤內(nèi)不同程度的壞死部分發(fā)生液化，并經(jīng)支氣管排出后形成空洞，具有較大空洞者稱為空洞型肺癌。周圍型肺癌一般早期臨床表現(xiàn)很少，痰檢陽性率低且纖支鏡檢查難度大，在臨床上極易誤診而耽誤治療。準確的診斷是有效治療的前提，其中對影像診斷的依賴性愈來愈重。普通X線檢查可以對病變準確定位，但因其分辨率差，無法觀察細微結(jié)構(gòu)，對肺尖、心、肋膈角等較隱蔽部位的小孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）有時難以發(fā)現(xiàn)[5]，更無從觀察其密度和結(jié)構(gòu)。與傳統(tǒng)X線相比，CT在鑒別診斷中起到了主要作用。周圍型肺癌早期主要應(yīng)與肺結(jié)核，尤其小的結(jié)核瘤，小片狀炎癥及小的良性瘤與瘤樣病變鑒別。結(jié)核球多邊緣光滑，無細短毛刺，多有鈣化或偏心空洞，?？梢娦l(wèi)星灶，這些特點可與肺癌鑒別。與結(jié)核鑒別暫時有困難的病例，可用抗結(jié)核藥物作診斷性治療，隨訪觀察1～2個月后再定性。值得提出的是，有些在原有肺結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)生的肺癌，最易誤診為小結(jié)核瘤，由于病灶位于結(jié)核好發(fā)部位，可見到鈣化及衛(wèi)星灶，而往往形成誤導，應(yīng)特別警惕。其他良性結(jié)節(jié)性病變?nèi)缪仔约倭雠c錯構(gòu)瘤等，一般CT表現(xiàn)為邊緣清楚、光整，密度均勻，多無空泡征/細支氣管充氣征[6][7][8][9]，若能結(jié)合臨床并全面觀察與分析CT征象，可減少誤診。對個別病變表現(xiàn)不典型的可做增強CT掃描觀察病變的增強特征，MRI對鑒別診斷也有一定幫助，注意短期動態(tài)觀察，隨訪時間不可過長，一般以不超過3個月為宜，一旦發(fā)現(xiàn)陰影增大，應(yīng)及時手術(shù)。總之，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)病變后，進行CT掃描對周圍型肺癌的早期診斷具有重要作用，熟悉并掌握基本的CT征象是提高肺癌早期診斷水平的關(guān)鍵。