劉國平

風(fēng)濕性多肌痛（polymyalgia rheumatica，PMR）好發(fā)于50歲以上的老年人，50歲以下發(fā)病少見，隨年齡增長發(fā)病漸增多，女性較男性多2～2.5倍。國外報(bào)道其發(fā)病率約為20.4～53.7/10萬，70歲以上發(fā)病率高達(dá)112.2/10萬。我國目前對(duì)該病尚缺乏流行病學(xué)和大宗病例的資料，但臨床也并不少見[1]。由于該病病因及發(fā)病機(jī)理不明，無特異性的診斷方法，加之臨床醫(yī)師對(duì)該病的總體認(rèn)識(shí)程度不足，易造成誤診和漏診。本文對(duì)筆者所在醫(yī)院風(fēng)濕科2005￣01—2012￣06門診和住院收治確診的13例原發(fā)性風(fēng)濕性多肌痛資料進(jìn)行回顧性臨床分析，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)討論，旨在提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和警惕，減少和防止誤漏診的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例；男3例，女10例；發(fā)病年齡56～77歲，中位年齡64歲。確診病程1周至17個(gè)月，中位病程4個(gè)月。全部13例均未合并發(fā)生巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，排除因感染性疾病、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕免疫性疾等繼發(fā)性病因。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者確診的具體時(shí)間，分別采用文獻(xiàn)[1]、[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在本文撰寫過程中，應(yīng)用二個(gè)不同時(shí)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全部13例進(jìn)行了重復(fù)驗(yàn)證，也均符合這二個(gè)不同時(shí)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的診斷采用1990年ACR巨細(xì)胞動(dòng)脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 方法 進(jìn)行回顧性臨床分析，重點(diǎn)對(duì)每例患者的主要臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、肌電圖及肌肉活檢結(jié)果、治療結(jié)果及確診前的誤診病種進(jìn)行綜合分析。因本文例數(shù)量較少，未做進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 主要臨床表現(xiàn) 典型癥狀均表現(xiàn)為特定部位的對(duì)稱性肌肉僵痛：頸肌7例、肩胛肌11例及髖臀肌13例，3例嚴(yán)重者不能起床或翻身，9例上肢活動(dòng)受限，11例下肢活動(dòng)受限，上下肢同時(shí)受限者11例。頸肩聯(lián)合受累者7例，頸髖聯(lián)合受累者5例，髖肩聯(lián)合受累者13例，三個(gè)部位均受累者5例。肌力正常者10例，3例受累部位肌力表現(xiàn)為4級(jí)，反復(fù)詢問為肌肉酸痛畏懼用力配合檢查。1例確診病程達(dá)17個(gè)月，關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，右側(cè)髖部肌肉呈現(xiàn)輕度萎縮。伴發(fā)關(guān)節(jié)一過性滑膜炎2例，集中于腕及近端指間關(guān)節(jié)，1例呈對(duì)稱性表現(xiàn)。全部13例均出現(xiàn)不同程度全身酸痛不適、乏力、睡眠障礙，消瘦9例，低中度發(fā)熱11例（體溫低于39℃），熱程<3周9例，≥3周者2例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 均表現(xiàn)為ESR增快為59～141 mm/h；CRP升高 9 例，為 24～56 mg/L（正常參考值<20 mg/L），中位數(shù)29 mg/L；WBC計(jì)數(shù)升高 10例，但均<1.5×109/L，輕度貧血6例，血小板升高7例，但均<350×109/L；免疫球蛋白升高4例，其中IgG升高1例，IgM升高4例，但均<2倍正常參考值，補(bǔ)體C3、C4正常；堿性磷酸酶升高3例，但均<2倍正常參考值，血漿蛋白含量及分類正常；類風(fēng)濕因子升高9例，但均<3倍正常參考值，抗核抗體1∶160陽性2例，抗SS-A低滴度陽性2例，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCN）陰性；LDH增高3例，但<2倍正常參考值，CK及同功酶檢測均正常；腫瘤標(biāo)制物血液免疫學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢測陰性，頸部、腹部超聲檢查和胸部X線檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤；甲狀腺功能檢測FT3降低1例，<2倍正常參考值。13例均進(jìn)行肌電圖檢查，排除肌源性和神經(jīng)源性損害。受累肌肉活檢病理檢查5例，均正常。

2.3 治療 全部13例均使用潑尼松為基本治療措施，起始劑量為15 mg/d，2例最大劑量用至30 mg/d，顯效劑量中位數(shù)為20 mg/d。全部13例合并使用常規(guī)劑量的白芍總甙、雷公藤多甙等植物類藥物無不良反應(yīng)。2例因潑尼松用至30 mg/d出現(xiàn)激素抵抗合用甲氨蝶呤10 mg/周，6周后激素抵抗現(xiàn)象消失。以數(shù)字標(biāo)記法（0～10）評(píng)定疼痛改善情況，改善50%時(shí)間最短3 d，最長11 d，中位數(shù)8 d，疼痛全部消失時(shí)間最短9 d，最長67 d，中位數(shù)23 d。肌肉疼痛好轉(zhuǎn)依次為：髖部肌肉、肩胛部肌肉和頸部肌肉。全部13例自癥狀及ESR均正常后1周開始激素減量，按每周2.5 mg/d，至7.5～15 mg/d維持治療12個(gè)月以上，視情停藥，最長用時(shí)間20個(gè)月。復(fù)發(fā)1例，激素停藥17 d后出現(xiàn)頸部及肩胛部肌肉疼痛，ESR 87 mm/h，潑尼松20 mg/d治療1周后癥狀及ESR均恢復(fù)正常。

2.4 誤診病種統(tǒng)計(jì) 其中9例確診前被誤診，最短時(shí)間3周，最長時(shí)間17個(gè)月，中位數(shù)7個(gè)月，以確診前最后誤診病種統(tǒng)計(jì)：上呼吸道感染后持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)1例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例，多發(fā)性肌炎3例，纖維肌痛綜合征1例，骨質(zhì)疏松癥1例，椎間盤突出癥1例。

3 討論

風(fēng)濕性多肌痛（PMR）定義為一組以頸部、肩胛帶和骨盆帶肌肉明顯疼痛和晨僵伴有ESR明顯增快為特點(diǎn)的臨床綜合征，其發(fā)病與年齡密切相關(guān)，隨年齡增長發(fā)病率增加，女性比男性多2～3倍。該病病因不明，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)骨骼肌發(fā)生Ⅱ型肌纖維萎縮和蟲蝕樣氧化酶活性改變，肌纖維內(nèi)脂肪滴增多，可出現(xiàn)破碎樣紅肌纖維，提示該病伴隨能量代謝異常，可能是導(dǎo)致出現(xiàn)肌肉疼痛和無力的重要原因之一[3]。PMR與巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA）兩者受累的人群一致，臨床觀察顯示二者關(guān)系密切，資料統(tǒng)計(jì)40%～60%的GCA伴有PMR，有學(xué)者認(rèn)為PMR是GCA的臨床表現(xiàn)之一。但大多數(shù)PMR單獨(dú)存在，始終不會(huì)發(fā)展成為GCA，因此也有學(xué)者認(rèn)為二者是分別獨(dú)立的疾病，常在同一患者中合并出現(xiàn)[4]。二者雖關(guān)系密切，但治療方法和預(yù)后顯著不同，臨床在診斷PMR前應(yīng)確認(rèn)GCA是否存在。當(dāng)小劑量糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)顳動(dòng)脈怒張、搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱，伴有明顯且新近發(fā)生的頭皮痛、頭痛或視覺異常等，均需動(dòng)脈超聲、血管造影或顳動(dòng)脈活檢等進(jìn)一步鑒別。本組13例患者均排除了GCA的臨床診斷，國內(nèi)相關(guān)報(bào)道也提示國人GCA的發(fā)病率低于國外水平[5，6]，是否表明國人PMR與GCA伴發(fā)頻度低下仍需大樣本進(jìn)一步的觀察與統(tǒng)計(jì)。

雖然不具特異性的ESR顯著升高是PMR診斷的主要血清學(xué)指標(biāo)，迄今為止，PMR仍完全為臨床診斷，特異性診斷指標(biāo)缺乏，誤診、漏診現(xiàn)象多發(fā)。本組13例患者有9例曾誤診，誤診率近70%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)診療指南雖規(guī)范了國內(nèi)PMR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床仍需與以下疾病進(jìn)行鑒別：①巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA）：GCA與PMR關(guān)系密切，出現(xiàn)頭痛、視覺異常、顳動(dòng)脈怒張、搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱并伴有觸痛、小劑量糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳等，需動(dòng)脈造影、超聲、活檢等進(jìn)一步協(xié)助診斷；②類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：以對(duì)稱性小關(guān)節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)，常有類風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體陽性；③多發(fā)性肌炎（PM）：以進(jìn)行性近端肌無力為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)肌萎縮、血清肌酶升高、肌電圖異常，肌肉活檢示淋巴細(xì)胞浸潤、肌纖維萎縮；④纖維肌痛綜合征（FMS）：有固定對(duì)稱的壓痛點(diǎn)，肌力和關(guān)節(jié)正常，常伴有睡眠障礙、緊張性頭痛、激惹性腸炎、激惹性膀胱炎等，ESR和CRP一般正常，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無效；⑤根據(jù)相關(guān)疾病的特點(diǎn)和表現(xiàn)，進(jìn)一步排除如感染、腫瘤、其他風(fēng)濕性疾病。

目前糖皮質(zhì)激素是治療PMR主要且十分敏感的藥物。本組全部13例均使用潑尼松為基本治療措施，起始劑量為15 mg/d，2例最大劑量用至30 mg/d，顯效劑量中位數(shù)為20 mg/d，短期效果顯著，并以7.5～15 mg/d維持治療均在12個(gè)月以上，遠(yuǎn)期療效肯定。本組2例因潑尼松用至30 mg/d出現(xiàn)激素抵抗而加用甲氨蝶呤10 mg/周，6周后激素抵抗現(xiàn)象消失，顯示合用小劑量免疫抑制劑對(duì)消除激素抵抗有一定作用。常規(guī)劑量的植物類藥物——白芍總甙、雷公藤多甙等對(duì)疾病治療及預(yù)防復(fù)發(fā)有一定到幫助作用。本組1例激素停藥后復(fù)發(fā)，分析原因?yàn)闇p量過快、療程過短，使用潑尼松20 mg/d治療1周后癥狀及ESR均恢復(fù)，顯示了激素治療的重要作用和意義。因此臨床遇到老年人長期低熱伴肌痛、肌無力，ESR持續(xù)>50 mm/h，在除外腫瘤、感染及其他結(jié)締組織病后，應(yīng)考慮到PMR的可能，必要時(shí)小劑量糖皮質(zhì)激素治療常是診斷的重要佐證，亦列為2011年診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。但由于該病多發(fā)于老年人，長期小劑量糖皮質(zhì)激素治療引發(fā)的不良反應(yīng)應(yīng)引起臨床重視。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷和治療指南[J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15（5）：348-350.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).風(fēng)濕性多肌痛診治指南（草案）[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8（8）：506-507.

[3]畢鴻雁，張 巍，沈光麗，等.風(fēng)濕性多肌痛的骨骼肌病理改變特點(diǎn)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25(11):832-835.

[4]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.917-918.

[5]尚桂蓮，劉建華，石曉建.風(fēng)濕性多肌痛19例臨床分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2007,11(7):444-445.

[6]羅 薇，張 文，曾小峰，等.風(fēng)濕性多肌痛86例回顧性臨床分析[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，30(2):194-197.