新生兒復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后腹膜透析的護理

杜 娜 陳秀春 鄭小娟

隨著先天性心臟病(簡稱先心病)診療水平的不斷提高，新生兒先心病手術(shù)量逐漸增多。一些復(fù)雜重癥先心病患兒術(shù)后，由于新生兒各器官系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，以及長時間體外循環(huán)的影響，易并發(fā)嚴(yán)重的低心排伴容量超負(fù)荷、急性腎功能衰竭，是術(shù)后新生兒死亡的主要原因。新生兒單位體重的腹膜面積相對較大，因此其腹膜透析的效果比兒童和成人好，及時有效的腹膜透析可以糾治以上的并發(fā)癥，降低死亡率[1]。由于腹膜透析對血流動力學(xué)影響較小，因此對于心臟直視術(shù)后出現(xiàn)少尿、無尿及腎功能衰竭的新生兒，腹膜透析得以廣泛應(yīng)用[2]。2011年2月～2013年2月我科共收治新生兒復(fù)雜先心病術(shù)后行腹膜透析患兒26例，對其進行精心的護理，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

本組患兒26例，男21例，女5例。年齡4 h～23 d。體重2.2～3.5 kg。我科采用小兒急性腹膜透析管及2.5%腹膜透析液，使用加溫器將透析液加熱至37℃左右，恒溫輸入。輸入量10 m l/kg，輸入10min，保留30min，引出 20min，即每一周期為60min。根據(jù)患兒出入量平衡情況、組織水腫狀態(tài)及血漿滲透壓情況調(diào)整腹膜透析液的濃度、劑量、保留時間。如果水腫嚴(yán)重可在腹膜透析液中加入50%葡萄糖注射液使腹膜透析液濃度達到3%～3.25%，以提高脫水效果。開始透析時選擇1 h為1個周期，隨尿量的增加及生化指標(biāo)的改善逐漸延長透析時間。當(dāng)循環(huán)穩(wěn)定，尿量≥1 m l/(kg·h)，血尿素氮、血肌酐恢復(fù)正常，血氣電解質(zhì)正常，即可停止腹膜透析。腹膜透析期間，每周期記錄腹膜透析入量、出量，計算超濾量，每4～6 h進行血氣分析，監(jiān)測電解質(zhì)及乳酸變化，觀察腹膜透析液的顏色、性狀，監(jiān)測肝腎功能。

2 結(jié)果

本組患兒中有24例由于手術(shù)時間長，術(shù)中血壓低，尿量不理想，在手術(shù)室留置腹膜透析管，另有2例由于術(shù)后持續(xù)少尿，水腫加重，血鉀上升，雖然給予利尿等處理仍無好轉(zhuǎn)，在監(jiān)護室行腹膜透析管置管后采取腹膜透析糾正腎功能衰竭。2例發(fā)生皮膚切口潮紅，經(jīng)0.5%安多福消毒后好轉(zhuǎn);1例在透析過程中出現(xiàn)引流不暢，經(jīng)生理鹽水沖洗后再通;1例發(fā)生漏液，評估患兒病情后予以拔除;1例發(fā)生透析管堵塞，予拔除后重新留置于對側(cè)，均無感染發(fā)生。經(jīng)腹膜透析0.5～5 d后，尿量正常，血氣電解質(zhì)正常，停止腹膜透析。

3 護理

3.1 腹膜透析的觀察及護理

3.1.1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持透析管道密閉。引流袋位置必須低于腹腔，防止引流液倒流。每天定時更換引流袋，預(yù)防感染。在透析過程中，醫(yī)護人員要熟悉各項操作，做好手衛(wèi)生及消毒隔離，在分離和連接各種管道時切勿直接接觸透析管管口，以防細(xì)菌從管口進入腹膜引起腹膜炎。每日觀察引流液渾濁度，懷疑腹膜炎時，及時報告醫(yī)師，透析液培養(yǎng)及常規(guī)送檢后，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

3.1.2 密切觀察透析管口有無漏液，切口處有無滲血、滲液，皮膚有無紅腫，如果有透析液滲出、切口滲血要及時報告醫(yī)師處理。透析管皮膚出口處應(yīng)每周消毒2～3次，并覆蓋無菌紗布，保持干燥，如有污染應(yīng)徹底消毒，及時更換敷料。

3.1.3 新生兒皮膚細(xì)嫩，過度牽拉會造成縫合口紅腫、破損，可能導(dǎo)致滲漏后透析管脫出，所以要妥善固定透析管，避免牽拉、打折、扭曲，保證引流通暢。

3.1.4 每天更換腹膜透析液，使用前必須檢查透析液有效期，有無混濁及絮狀物，包裝有無破損，操作前按醫(yī)囑加入藥物，使透析液加溫至37℃左右，溫度過高或過低均能引起不適感，甚至影響透析效果。新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，嚴(yán)格控制腹膜透析液溫度顯得十分重要。

3.1.5 由于新生兒血容量小，每次更換透析液過程中患者可能發(fā)生心律失常和低血壓，適當(dāng)減慢進出液的速度可預(yù)防其發(fā)生。我科使用量筒式滴瓶和精密尿袋通過三通和透析管連接在一起，透析時調(diào)節(jié)三通方向控制液體出入，此方法可以準(zhǔn)確控制入液量和出液量，減少誤差。我科使用專用表格準(zhǔn)確記錄每次進出腹腔的時間、液量、顏色，更直觀地觀察腹膜透析超濾情況，如出超量太多造成血壓下降，應(yīng)及時告知醫(yī)師，補充容量或延長腹透周期;如引出液體太少或無液體，應(yīng)及時通知醫(yī)師，查找原因，采取相應(yīng)措施。透析過程中要嚴(yán)密觀察生命體征的變化，監(jiān)測血氣電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。在透析治療的同時加強心功能支持，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，盡量保持平均動脈壓在60 mmHg以上[3]。

3.2 腹膜透析并發(fā)癥的預(yù)防及護理

3.2.1 皮膚穿刺口潮紅在本組比較常見。新生兒皮膚稚嫩，由于切口縫線長期刺激和透析過程中的牽拉，造成皮膚切口發(fā)紅。采取預(yù)防感染的措施如下:(1)定期消毒皮膚切口，保持切口處皮膚干燥，防止大小便污染。當(dāng)切口皮膚不潔或潮濕時，應(yīng)及時更換敷料。(2)妥善固定導(dǎo)管，避免過多的牽拉導(dǎo)管。(3)新生兒免疫力低下，腹膜透析過程更加削弱腹膜的防御功能，要嚴(yán)格無菌操作，加強營養(yǎng)，尤其是糾正低蛋白血癥，同時合理使用抗生素。

3.2.2 引流不暢或腹膜透析管堵塞也比較常見，主要是單向阻滯，即液體可以進入但流出不暢或無液體引出。發(fā)生原因主要是纖維蛋白凝塊或大網(wǎng)膜堵塞?？刹扇∫韵伦o理措施:(1)保持管路通暢，避免扭曲、受壓。(2)定時給患兒翻身，更換體位，按摩腹部，促使管腔漂移。(3)纖維蛋白凝塊堵塞時，可用10 m l生理鹽水快速推注，或用肝素鹽水沖洗，如仍舊無效，則應(yīng)停止透析，考慮拔除或更換透析管。

3.2.3 新生兒組織脆弱，腹壁薄，稍有輕微外力即易引起損傷，易發(fā)生腹膜透析液滲漏。腹膜透析過程中，對哭鬧躁動的患兒要適當(dāng)鎮(zhèn)靜，以防腹壓增高發(fā)生漏液造成感染。

3.3 基礎(chǔ)護理 加強基礎(chǔ)護理，減少刺激，促進舒適。新生兒皮膚角質(zhì)層薄，黏膜柔嫩、富于血管，易于擦傷而致細(xì)菌感染。所以接觸患兒應(yīng)做好手衛(wèi)生，動作要輕柔，注意保暖，保持床單位清潔、平整、干燥。做好臍部護理，尿布不要蓋到臍部，每天用0.5%安多福棉簽輕拭臍帶根部，預(yù)防感染。同時注意口腔、耳部、頭枕部、會陰及臀部護理。集中護理操作時間，減少刺激。術(shù)后取舒適體位，定時翻身，增加患兒舒適度。

新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，體溫調(diào)節(jié)功能差，易受外界環(huán)境的影響[4]。當(dāng)環(huán)境溫度改變程度超越機體調(diào)節(jié)能力時，則會造成新生兒體溫過低或發(fā)熱。體溫過低引起御寒反應(yīng)會增加肌體耗能并產(chǎn)生酸中毒，體溫過高使代謝加劇引起氧耗增加而加重心臟負(fù)擔(dān)。要使新生兒得到最好的護理，就要給他一個適中溫度，此時患兒最為舒適，耗氧量低，同時可以減輕心臟負(fù)荷。

3.4 營養(yǎng)支持 新生兒能量儲備低，手術(shù)創(chuàng)傷及長時間機械通氣可導(dǎo)致機體抵抗力下降。腹膜透析患兒據(jù)統(tǒng)計每日從透析液中可丟失蛋白質(zhì) 0.3～0.7 g/kg[5]，如不注意補充，有導(dǎo)致低蛋白血癥的可能，降低自身抗感染能力，延遲恢復(fù)。因此，腹膜透析患兒要正確評估其營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重，根據(jù)每日營養(yǎng)需要，為患兒提供營養(yǎng)支持。主動脈縮窄、主動脈弓離斷的患兒術(shù)前腸道供血不良，由于術(shù)后腸系膜血供突然恢復(fù)，在血壓較高的情況下，腸系膜血管可發(fā)生痙攣性收縮，導(dǎo)致腸缺血，甚至發(fā)生缺血性壞死性小腸炎，除了積極控制血壓外，新生兒、嬰兒常規(guī)術(shù)后48～72 h禁食、靜脈營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)要在聽到腸鳴音后進行，循序漸進，注意觀察有無腹脹、腸鳴音減弱現(xiàn)象。如出現(xiàn)腹脹現(xiàn)象，可予暫時禁食、胃腸減壓及開塞露塞肛等治療。

4 小結(jié)

急性腎功能不全是嬰幼兒先心病術(shù)后的常見并發(fā)癥，且常常與低心排、低氧血癥同時出現(xiàn)，是導(dǎo)致監(jiān)護室滯留時間延長、病死率增高的重要因素[6]。腹膜透析操作簡單，并發(fā)癥少，先心病術(shù)后得以廣泛應(yīng)用。透析過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離，密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，加強基礎(chǔ)護理，采取有效的保暖措施，為患兒提供營養(yǎng)支持，提高免疫力，預(yù)防感染。腹膜透析的成功與護理人員的精心護理密不可分，尤其是重癥先心病術(shù)后新生兒的護理對護士素質(zhì)提出了更高的要求。

[1]寧巖松，喬 彬，王同建，等.新生兒重癥先天性心臟病術(shù)后腹膜透析[J].中華小兒外科雜志，2006，27(5):272－273.

[2]丁以群，朱衛(wèi)中，曾 嶸，等.腹膜透析在新生兒心臟直視術(shù)后的應(yīng)用[J].中華小兒外科雜志，2009，30(11):751－754.

[3]周智恩，鄧碩曾，何倫德，等.腹膜透析治療小兒心臟術(shù)后急性腎功能衰竭[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2008，15(5):388 －390.

[4]孫華梅，康 霞，郭 寧，等.新生兒心臟手術(shù)后腹膜透析的護理[J].中華護理雜志，2005，40(10):772 －773.

[5]王 薇.小兒腹膜透析并發(fā)癥原因分析及對策[J].齊魯護理雜志，2001，7(4):264 －265.

[6]肖雅瓊，蘇 偉，劉金平，等.嬰幼兒先心病術(shù)后急性腎功能衰竭的腹膜透析治療[J].中華小兒外科雜志，2012，33(8):586 －588.