楊 頗，宋開芳，李青松，秦 杰，季 亮，陶 磊，梁 偉，周家順

指端皮膚缺損在手外傷中非常常見，一般均需要急診手術(shù)修復(fù)，最大限度保留患指長度及功能。我們在2008年1月～2011年6月，通過應(yīng)用逆行指背筋膜蒂皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損12例，取得了很好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

12例中，男性11例，女性1例;年齡21～61歲，平均41歲。均為末節(jié)壓榨傷或絞榨傷，其中食指傷6例(左側(cè)2例，右側(cè)4例)，中指2例(右側(cè))，環(huán)指4例(左側(cè)1例，右側(cè)3例)。缺損面積1.3cm×1.5cm～2.0cm×2.6cm，均有骨外露。4例甲床完整，8例甲床遠端部分缺失，但甲根部完好。伴有末節(jié)指骨骨折1例。12例患指近節(jié)和中節(jié)均未受損傷。

2 手術(shù)方法

2.1 皮瓣設(shè)計 皮瓣位于患指近節(jié)橈背側(cè)或尺背側(cè)，較創(chuàng)面略大0.2cm，指背至遠側(cè)指間關(guān)節(jié)為軸線，旋轉(zhuǎn)點位于遠側(cè)指間關(guān)節(jié)近端約0.5cm。蒂部長度為旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面近端長度，因蒂部旋轉(zhuǎn)后長度有丟失，故應(yīng)適當(dāng)增加0.5cm。

2.2 皮瓣切取 手術(shù)在臂叢麻醉下進行，上臂上氣囊止血帶并適當(dāng)驅(qū)血。常規(guī)清創(chuàng)，如有末節(jié)骨折可予克氏針內(nèi)固定。切取皮瓣時應(yīng)將指背神經(jīng)包含在內(nèi)，于指伸肌腱腱膜淺面向遠端逐步分離皮瓣。筋膜蒂一般應(yīng)0.8～1cm寬并攜帶約0.3cm寬的皮膚，將皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)時，可有效緩解蒂部張力，且不影響傷口縫合。將皮瓣內(nèi)的指神經(jīng)背側(cè)支與創(chuàng)面內(nèi)的指固有神經(jīng)殘端在顯微鏡下吻合。皮瓣供區(qū)取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片游離移植，打包加壓包扎。松開止血帶后，觀察皮瓣蒂部的靜脈充盈情況，用9/0顯微縫線緊貼靜脈管壁結(jié)扎1～2條相對粗大的靜脈，起到阻斷指背靜脈向皮瓣內(nèi)灌注的作用。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后所有患肢采取懸吊抬高3～5d，患指均高過心臟約40cm，有利于減輕靜脈回流障礙。靜脈滴注頭孢唑啉約3d。

結(jié) 果

所有病例手術(shù)傷口均未出現(xiàn)感染情況。皮瓣在術(shù)后腫脹輕微，不青紫，僅1例在術(shù)后第3d出現(xiàn)1個米粒大小張力性水泡，后自行消退，皮瓣存活率100%。獲得隨訪10例，隨訪時間6個月～2年，皮瓣兩點辨別覺在6～10mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)進行功能評定:優(yōu)7例，良3例;優(yōu)良率100%。

典型病例:患者男性，37歲，機器絞傷右食指末節(jié)3h入院。入院體查:右食指指端缺失，創(chuàng)面約1.5cm×2.0cm。殘端仍殘留甲根部少許甲床。創(chuàng)面挫傷，末節(jié)指骨外露。如行殘端修整術(shù)，則需短縮患指，甲根部不能保留。為最大限度保留患指功能及外觀，予急診作清創(chuàng)，逆行指背筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。術(shù)中將皮瓣內(nèi)指神經(jīng)背側(cè)支與殘端指神經(jīng)在顯微鏡下作吻合，用9/0顯微縫線結(jié)扎皮瓣蒂部相對較大的靜脈2條。皮瓣供區(qū)取同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片移植修復(fù)。術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，皮瓣及皮片存活，由于保留了甲根部的生發(fā)基質(zhì)，指甲重新長出。術(shù)后患指各關(guān)節(jié)活動正常(圖1～4)。

圖1 術(shù)前掌側(cè)

圖2 術(shù)中皮瓣切取

圖3 術(shù)后6個月掌側(cè)

圖4 術(shù)后6個月背側(cè)

討 論

1 逆行指背筋膜蒂皮瓣的應(yīng)用解剖

解剖學(xué)研究證明，指動脈背側(cè)支、指背神經(jīng)伴行動脈、指背動脈在指背形成豐富的血管網(wǎng)，為指背筋膜蒂皮瓣提供豐富的血供［1］。2～5指的2條指掌側(cè)固有動脈在遠側(cè)指間關(guān)節(jié)水平發(fā)出恒定分支。這些分支在指背筋膜內(nèi)與鄰近的指動脈背側(cè)支相吻合，并與指背神經(jīng)的伴行動脈、指背動脈以及指背靜脈形成豐富的血管網(wǎng)［2］。逆行指背筋膜蒂皮瓣就是以指掌側(cè)固有動脈在遠側(cè)指間關(guān)節(jié)水平形成的豐富的血管網(wǎng)為供血點，以指背筋膜內(nèi)的血管網(wǎng)為血流通道而設(shè)計。即皮瓣的動脈血供為指掌側(cè)固有動脈－遠側(cè)指間關(guān)節(jié)血管網(wǎng)－指背筋膜內(nèi)血管網(wǎng)－皮瓣。

指神經(jīng)背側(cè)支神經(jīng)位置恒定，解剖容易，自近節(jié)指骨基底掌側(cè)部向近端指間關(guān)節(jié)背外側(cè)做一連線，即為其體表投影。

2 皮瓣的靜脈回流

指背靜脈網(wǎng)和靜脈弓與指掌側(cè)靜脈有著豐富的交通支［2］。當(dāng)逆行指背筋膜蒂皮瓣切取后，阻斷了指背靜脈的向心性回流。這樣皮瓣就形成了“雙重灌注”作用，一是動脈向皮瓣供血，二是靜脈向皮瓣灌血。指背靜脈內(nèi)壓力驟然增大。這時，皮瓣靜脈回流主要是通過指背靜脈逆向呈“迷宮樣”回流，通過筋膜蒂中的靜脈交通支完成。故皮瓣的回流方式為非生理性的，術(shù)后易出現(xiàn)靜脈回流障礙，如不能緩解，可出現(xiàn)皮瓣壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

自從遠端蒂逆行皮瓣應(yīng)用于臨床以來，眾多學(xué)者為解決其靜脈回流問題作了很多研究。倪東亮等［3］發(fā)現(xiàn)在逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣蒂遠端結(jié)扎小隱靜脈阻斷靜脈回流，可有效減少腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣瘀血、壞死等并發(fā)癥。宋開芳等［4］對30只大白兔進行實驗比較，證實對大白兔作逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣切取后應(yīng)用血管栓塞劑(α-氰基丙稀醇異丁酯)栓塞皮瓣蒂遠端小隱靜脈可以減輕皮瓣腫脹瘀血，減少皮瓣壞死。12例中，筆者在皮瓣切取后用9/0顯微縫線結(jié)扎皮瓣蒂部相對較大的指背靜脈，阻斷指背靜脈向皮瓣內(nèi)回流。說明指背靜脈栓塞后不但沒有加重皮瓣的靜脈回流障礙，反而促進了其靜脈回流，提高了皮瓣的存活率。

3 逆行指背筋膜蒂皮瓣的優(yōu)缺點

指端皮膚缺損常伴有肌腱、骨組織外露。由于手的特殊功能，臨床上要求盡量保留傷指的長度。傳統(tǒng)的修復(fù)方法較多，如V-Y推進皮瓣、鄰指皮瓣、指動脈島狀皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等［5］。還有不少學(xué)者報道運用足趾游離皮瓣移植的方法［6］。V-Y推進皮瓣修復(fù)面積較小。鄰指皮瓣及腹部帶蒂皮瓣需要兩次手術(shù)完成，且患肢需要一定時間的固定制動，影響功能，常引起被固定關(guān)節(jié)的疼痛。指動脈島狀皮瓣要犧牲1條指動脈。足趾游離皮瓣要求顯微吻合技術(shù)較高，手術(shù)風(fēng)險高，失敗率相對較高。逆行指背筋膜蒂皮瓣彌補了上述皮瓣的不足，修復(fù)指端缺損面積足夠大，手術(shù)一次完成，不損傷指動脈，指背靜脈切取后不影響整個指體的靜脈回流，手術(shù)操作簡單，容易掌握。皮瓣的主要缺點是容易出現(xiàn)靜脈回流障礙，筆者通過在蒂部用9/0顯微縫線結(jié)扎指背筋膜蒂皮瓣蒂部相對粗大的指背靜脈，阻斷指背靜脈向皮瓣內(nèi)回流，彌補了該皮瓣靜脈回流差的缺點，有效地體現(xiàn)了該皮瓣的優(yōu)越性。

［1］芮永軍，徐健光，顧玉東.以上肢淺表神經(jīng)伴行血管為蒂的島狀皮瓣的解剖研究［J］.中華手外科雜志，1997，13(4):226.

［2］Braga-Silva J，Kuyven CR，F(xiàn)allopa F，et al.Ananatomical study of the doasal cutaneous ranches of the digital arteries［J］.J Hand Surg，2002，27(7):577－579.

［3］倪東亮，曹楊，陳中.遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣靜脈回流的解剖與臨床對比研究［J］.中華顯微外科雜志，2007，30(1):55－57.

［4］宋開芳，陳藝新，李青松.小隱靜脈栓塞對腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣影響的實驗研究［J］.實用骨科雜志，2010，16(6):10.

［5］王澍寰.手外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:192－195.

［6］侯書健，杜玉鳳，遲煥芳.足趾皮瓣游離移植修復(fù)拇指和手指皮膚缺損效果［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，40(4):353－354.