余田勤 劉玉平

咬合重建修復(fù)治療低位咬合療效分析

余田勤 劉玉平

由于牙列缺損及牙齒嚴(yán)重磨耗，造成頜間垂直距離變低，面下1/3變短，在臨床上表現(xiàn)為低位咬合。長(zhǎng)期的低位咬合可以導(dǎo)致牙髓牙周損傷，顳下頜關(guān)節(jié)彈響疼痛，咀嚼功能下降。牙牙合重建即以修復(fù)的方法適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)垂直距離，重建正常的牙牙合關(guān)系，改正頜位，使之適宜于顳下頜關(guān)節(jié)及頜面肌肉的解剖生理[1]。近年來(lái)，我院采用咬合重建修復(fù)治療牙列缺損伴重度磨耗所導(dǎo)致的低位咬合且有顳下頜關(guān)節(jié)癥狀者，現(xiàn)將療效分析報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2007-07—2012-07我院收治的需行咬合重建治療患者12例，男8例，女4例；年齡39～77歲，平均45.5歲。適應(yīng)證選擇[2]：（1）全牙列的牙齒重度磨耗，牙牙合面形態(tài)破壞，咬合垂直距離降低而導(dǎo)致肌肉疲勞酸痛和顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂（TMD）患者；（2）多數(shù)牙缺失，余留牙有嚴(yán)重磨耗，牙冠短小，垂直距離過(guò)低者；（3）牙缺失，鄰牙移位，對(duì)牙合牙伸長(zhǎng)導(dǎo)致頜紊亂而無(wú)法以常規(guī)義齒修復(fù)者；（4）咬合或頜位異常引起口頜功能紊亂者。

1.2 檢查項(xiàng)目 頜面部外貌檢查：面下1/3距離及側(cè)貌分析；口內(nèi)檢查：包括牙體、牙周、牙牙合曲線和咬合關(guān)系；顳下頜關(guān)節(jié)檢查：包括開(kāi)口度、開(kāi)口型、關(guān)節(jié)彈響、咀嚼肌疲勞疼痛、雜音等癥狀。

1.3 治療方法 咬合重建前評(píng)估及準(zhǔn)備：完善的牙髓、根尖、牙周治療；咬合重建治療：采用暫時(shí)簡(jiǎn)單牙牙合墊式局部義齒恢復(fù)垂直距離和確定水平關(guān)系。通常根據(jù)息止頜位時(shí)面下1/3垂直距離減去2～3mm確定修復(fù)治療后頜間距離，咬合升高的量以不超過(guò)5mm為宜[3]，并根據(jù)對(duì)頜牙牙牙合面形態(tài)制作解剖式咬合板。而當(dāng)息止牙合間隙＞6mm時(shí)，需雙頜牙列牙合重建修復(fù)[4]，每周復(fù)診1次，根據(jù)主觀訴求與客觀癥狀進(jìn)行調(diào)牙合。低位咬合患者戴用3個(gè)月暫時(shí)牙合墊適應(yīng)后，進(jìn)行完善的固定修復(fù)重建，修復(fù)方式主要包括瓷冠或樁冠修復(fù)體或活動(dòng)-固定聯(lián)合修復(fù)體。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者在戴用臨時(shí)牙牙合墊3個(gè)月和固定瓷冠修復(fù)體1年后復(fù)查。檢查內(nèi)容包括：暫時(shí)簡(jiǎn)單牙牙合墊式局部義齒的咬合功能檢查；患者對(duì)局部義齒恢復(fù)的外貌及功能評(píng)價(jià)；顳下頜關(guān)節(jié)的客觀評(píng)價(jià)：彈響、疼痛、雜音、開(kāi)口度、開(kāi)口型等；咬合關(guān)系和顳下頜關(guān)節(jié)的臨床評(píng)價(jià)，治療前后雙側(cè)閉口薛氏位或錐體束CT片，進(jìn)行關(guān)節(jié)前、后間隙測(cè)量。TMD恢復(fù)程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效：咀嚼肌、關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)疼痛及彈響；有效：咀嚼肌、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛顯著緩解，彈響減輕；無(wú)效：與治療前相比，各種癥狀無(wú)明顯改善。顯效及有效均計(jì)為有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

最初戴用臨時(shí)牙合墊時(shí)，3例患者感到顳下頜關(guān)節(jié)輕度不適，張口輕微受限，經(jīng)調(diào)改臨時(shí)牙合墊，顳下頜關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，咀嚼功能恢復(fù)。固定瓷冠修復(fù)1年后未見(jiàn)明顯不適，牙髓、牙周未見(jiàn)明顯異常。所有患者在咬合重建后垂直距離較治療前增加2.3～4.6mm，平均2.36mm。

2.1 患者主觀及客觀檢查評(píng)價(jià) 咬合重建后患者外貌、發(fā)音及咀嚼功能均有明顯改善，詳見(jiàn)表1。咬合重建1年后患者自覺(jué)外貌良好，咬合關(guān)系較理想，顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)明顯異常癥狀。咬合重建前關(guān)節(jié)前后間隙分別為（2.16±0.27）、（2.53±0.26）mm，重建后分別為（1.97±0.16）、（2.76±0.20）mm，咬合重建前后關(guān)節(jié)前后間隙的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

圖2 戴用上頜臨時(shí)牙牙合墊式局部義齒情況

圖1 修復(fù)前牙列

2.2 典型病例 患者男，67歲?？趦?nèi)檢查：12、14、15、16、17、22、23、25、26、27、31、32、34、37、41、44、46、47缺失，43殘根，其余余留牙牙面磨耗不嚴(yán)重，牙齦不同程度萎縮，X線片顯示余留牙牙根輕度吸收，咀嚼功能基本喪失，垂直距離降低，面下1/3高度變短。顳下頜關(guān)節(jié)正常，身體狀況良好。治療方法：（1）通過(guò)評(píng)估分析，詳盡溝通，制定方案；（2）全口潔治、完善的43根管治療；（3）結(jié)合余留基牙牙牙合面磨耗的程度，息止頜間隙的大小，根據(jù)息止頜位時(shí)面下1/3垂直距離減去2～3mm確定修復(fù)治療后頜間距離；（4）按照已確定的頜間距離制作戴用上頜暫時(shí)簡(jiǎn)單牙牙合墊式局部義齒及下后牙臨時(shí)冠，要求縱牙合曲線，橫牙牙合曲線正確，牙牙合平面平分頜間距離，以患者主觀感覺(jué)牙周、關(guān)節(jié)、咀嚼肌等是否舒適為主要觀察指標(biāo)。如不合適可進(jìn)行多次調(diào)磨，直至該臨時(shí)修復(fù)體戴用合適為止，試戴3個(gè)月后患者咬合關(guān)系穩(wěn)定且無(wú)關(guān)節(jié)、肌肉癥狀，將此頜位及垂直距離確定為最適頜位，而后行永久性修復(fù)；（5）上頜套筒冠，栓體栓道附著體聯(lián)合式修復(fù)；下頜分段式固定橋修復(fù)；（6）義齒制作完成后，上下牙列咬合關(guān)系及垂直距離恢復(fù)良好。其治療前后牙列情況見(jiàn)圖1～3。

表1 低位咬合患者咬合重建治療后TMD改善情況（例）

3 討論

口頜系統(tǒng)是一個(gè)由牙齒、牙槽骨、牙周組織、神經(jīng)、肌肉、顳下頜關(guān)節(jié)等多元素組成的復(fù)雜系統(tǒng)。當(dāng)牙齒重度磨耗時(shí)，牙周的軟硬組織均會(huì)發(fā)生一系列改變，其病理表現(xiàn)為[6]：（1）升頜肌群為維持過(guò)低的咬合狀態(tài)而過(guò)度收縮，肌張力增加；（2）下頜向前上移位，髁突相應(yīng)向后移位，壓迫關(guān)節(jié)窩后區(qū)；（3）擠壓關(guān)節(jié)盤(pán)向前。當(dāng)牙齒發(fā)生重度磨耗后，骨組織發(fā)生相應(yīng)的代償，如牙槽骨不斷沉積、增長(zhǎng)和頜骨代償性增長(zhǎng)同時(shí)牙齒亦發(fā)生軸傾度的改變。然而代償是有限的，低位咬合者通常表現(xiàn)為：（1）重度磨耗不僅引起牙冠長(zhǎng)度的降低、長(zhǎng)寬比例失調(diào),甚至頜面高度的改變，導(dǎo)致牙牙合、頜骨、口周面部軟組織的改變；（2）牙本質(zhì)敏感綜合征；（3）形成牙牙合創(chuàng)傷：導(dǎo)致牙體硬組織折裂及牙髓、根尖周組織的病變；（4）咀嚼效率低下。

圖3 咬合重建修復(fù)體完成情況

咬合重建通過(guò)改變牙牙合關(guān)系及恢復(fù)正常的頜位，以適應(yīng)顳下頜關(guān)節(jié)與口周肌群。在咬合重建過(guò)程中，修復(fù)前檢查與設(shè)計(jì)、咬合重建修復(fù)、修復(fù)后評(píng)價(jià)是一個(gè)系統(tǒng)化、程序化的標(biāo)準(zhǔn)流程。其中暫時(shí)牙牙合墊是咬合重建的關(guān)鍵步驟，調(diào)整牙合墊高度以確定咬合重建后的頜間垂直距離，參考患者息止頜間隙、面部外觀、固定修復(fù)體所需高度、咀嚼肌肌力、咀嚼效率、顳下頜關(guān)節(jié)狀況等，并結(jié)合關(guān)節(jié)薛氏位片或CT片進(jìn)行咬合重建，至患者無(wú)不適主訴及不良體征。周崇陽(yáng)等[7]的研究表明，對(duì)垂直距離降低的患者升高垂直距離并進(jìn)行咬合重建后，能明顯減少息止頜位時(shí)咀嚼肌、顳前肌束和顳后肌束的緊張度，增強(qiáng)咀嚼肌大力咬合及咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)的收縮力。Kurita等[8]用MRI檢查74例患者84側(cè)有彈響癥狀的關(guān)節(jié)，囑患者戴入牙牙合墊，91.5%的關(guān)節(jié)在牙牙合墊位彈響癥狀消失，MRI檢查顯示有70%的關(guān)節(jié)盤(pán)減少了前移位的幅度。臨床上既往曾認(rèn)為彈響消失是盤(pán)突關(guān)系恢復(fù)正常、治愈TMD的標(biāo)志。然而近來(lái)的研究表明，在關(guān)節(jié)盤(pán)移位初期，雙板區(qū)即發(fā)生重構(gòu)[9]。有效的重構(gòu)使之承擔(dān)起關(guān)節(jié)盤(pán)的作用，即使關(guān)節(jié)盤(pán)沒(méi)有復(fù)位，也可達(dá)到治療效果[10]。因此筆者認(rèn)為，不應(yīng)單純認(rèn)為彈響消失是治愈TMD的金指標(biāo)。

由于低位咬合患者多數(shù)牙周條件差，牙本質(zhì)敏感，因此在臨床中也可考慮應(yīng)用精密附著體（如套筒冠等）最大程度保護(hù)剩余牙齒。咬合重建是針對(duì)低位咬合重度牙齒磨耗的有效恢復(fù)咀嚼功能的方法，選擇適應(yīng)證與針對(duì)患者實(shí)行個(gè)性化的最優(yōu)重建方案是咬合重建成功的關(guān)鍵。本文研究并未對(duì)低位咬合患者的咬合重建的修復(fù)方式進(jìn)行對(duì)比分析，亦未對(duì)咀嚼功能的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)如咀嚼效率、咀嚼運(yùn)動(dòng)模式的改變、咀嚼肌的適應(yīng)性改建等進(jìn)行深入探討，尚有待大樣本深入研究。

[1]郭宏,劉洪成,郭貴華,等.老年人牙列重度磨耗的固定義齒咬合重建修復(fù)[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2008,6（2）:79-81.

[2]Song M Y,Park J M,Park E J.Full mouth rehabilitation of the patient with severely worn dentition:a case report[J].J Adv Prosthodont, 2010,2（3）:106-110.

[3]何明宜,聶麗萍,何明弟,等.牙牙合墊式可摘局部義齒修TMD患者牙列缺損的探討[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2002,3(4):232-234.

[4]尹東青.金屬烤瓷修復(fù)體修復(fù)牙列重度磨耗后的咀嚼效能[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,30(5):734-735.

[5]林雪芬,張維波,馬惠芬,等.低位咬合伴顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂患者的咬合重建治療臨床效果分析[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2008,9(3):173-176.

[6]向喜林,陳儀,戴其昌.胎垂直距離減少和下領(lǐng)后移位對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷分析[J].口腔醫(yī)學(xué),2000,20(3):143.

[7]周崇陽(yáng),馮海蘭,楊朝暉,等.咬合重建修復(fù)過(guò)程中咀嚼肌肌電圖的變化[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2003,4(3):143-146.

[8]Kurita H,Kurashina K,Baba H,et al.Evaluation of disk capture with a splint repositioning appliancee:clinical and critical assessment with MRI imaging[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,1998,85(4):377-380.

[9]谷志遠(yuǎn),馮劍穎,吳慧玲,等.顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移后雙板區(qū)改建的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2002,20(4):408-410.

[10]鄧東來(lái),黃翠,龍星,等.穩(wěn)定性牙牙合墊治療顳下頜關(guān)節(jié)可復(fù)性盤(pán)前移位的療效分析[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2005,21(1):66-69.

2012-09-03）

（本文編輯:歐陽(yáng)卿）

311700 淳安縣第一人民醫(yī)院口腔科