丘敏梅，黨露希，王洪銳，盧祖洵

深圳市作為沿海首批四大經(jīng)濟(jì)特區(qū)之一，2011年GDP超過1.1萬億元，勞務(wù)工醫(yī)療保險和社區(qū)首診制的出臺，為勞務(wù)工享受基本醫(yī)療服務(wù)提供有力保障。但隨著流動人口中婦女和兒童的比重不斷增加，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源和技術(shù)水平的限制，要為大多數(shù)流動人口提供合適滿意的健康服務(wù)仍面臨重重困難。本研究選擇關(guān)內(nèi)(深圳市二線檢查站以內(nèi)的經(jīng)濟(jì)特區(qū)區(qū)域)的福田區(qū)和羅湖區(qū)、關(guān)外的寶安區(qū)和龍崗區(qū)的社康中心作為研究對象。區(qū)級衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)作為組織和管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任主體，結(jié)合地理分布、地域面積、城市功能和GDP水平，分析不同區(qū)域社康中心衛(wèi)生服務(wù)供給和利用現(xiàn)狀及差別，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)決策有重要價值。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究資料來源于全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市調(diào)查，選取2008—2010年深圳市寶安區(qū)、龍崗區(qū)、福田區(qū)和羅湖區(qū)的437家社康中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

1.2研究方法對上述四個區(qū)域社康中心的服務(wù)人口、基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和人均可利用服務(wù)次數(shù)進(jìn)行分析，其中基本醫(yī)療服務(wù)包括門急診服務(wù)、中醫(yī)門診服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診次數(shù)；公共衛(wèi)生服務(wù)包括健康檔案、兒童保健、高血壓規(guī)范化管理、糖尿病規(guī)范化管理和計(jì)劃生育服務(wù)五項(xiàng)指標(biāo)。寶安區(qū)的流動人口最多(2009年359.13萬人)，故通過分別比較寶安區(qū)與福田區(qū)和羅湖區(qū)的差別，來分析關(guān)外與關(guān)內(nèi)的差別。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、SAS V 8進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由于數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，各項(xiàng)指標(biāo)以中位數(shù)表示其均值，兩組間分布比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

福田區(qū)和羅湖區(qū)位地深圳市中部，是人民政府和商業(yè)中心所在地，兩區(qū)面積占市總面積的8.05%；寶安區(qū)和龍崗區(qū)為工業(yè)園分布區(qū)，占市總面積的80.75%。2011年四區(qū)累計(jì)GDP約占全市76%。

2.1服務(wù)人口比較2008—2010年寶安區(qū)社康中心的服務(wù)人口持續(xù)高于關(guān)內(nèi)兩區(qū)，約為福田區(qū)和羅湖區(qū)的3.16和2.59倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；除2009年外，寶安區(qū)與龍崗區(qū)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。3年中，關(guān)內(nèi)兩區(qū)社康中心的服務(wù)人口保持穩(wěn)定，寶安區(qū)和龍崗區(qū)年均增長14.49%和2.07%。見表1。

2.2基本醫(yī)療服務(wù)情況比較福田區(qū)和羅湖區(qū)門急診服務(wù)人次數(shù)年均增長40.49%和25.33%，寶安區(qū)和龍崗區(qū)分別增長34.84%和56.42%。關(guān)外兩區(qū)中醫(yī)門診服務(wù)人次數(shù)僅在2010年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；關(guān)內(nèi)兩區(qū)與寶安區(qū)在2010年差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在雙向轉(zhuǎn)診項(xiàng)目上，寶安區(qū)上轉(zhuǎn)比例占到89.05%～92.44%，龍崗區(qū)占61.74%～74.40%。見表2。

2.3公共衛(wèi)生服務(wù)情況比較3年中四區(qū)社康中心的健康檔案覆蓋率下降19.39%～31.20%，關(guān)外下降幅度高于關(guān)內(nèi)，其中龍崗區(qū)下降幅度最大。關(guān)內(nèi)兩區(qū)與寶安區(qū)在高血壓規(guī)范管理和糖尿病規(guī)范管理的人次數(shù)上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

表1　2008—2010年深圳市四城區(qū)社康中心服務(wù)人口及利用情況比較

注：*為均與寶安區(qū)的比較；關(guān)外為勞務(wù)工主分布區(qū)，關(guān)內(nèi)為勞務(wù)工次分布區(qū)

表2　2008—2010年深圳市四城區(qū)社康中心基本醫(yī)療服務(wù)提供情況比較(人次)

注：*為均與寶安區(qū)的比較

表3　2008—2010年深圳市四城區(qū)社康中心公共衛(wèi)生服務(wù)提供情況比較

注：*為均與寶安區(qū)的比較;-表示未做統(tǒng)計(jì)

3　討論

3.1關(guān)外社康中心服務(wù)可及性較差，適應(yīng)快速增長的服務(wù)需求尚有困難關(guān)外特別是寶安區(qū)社康中心的門急診服務(wù)量高于關(guān)內(nèi)，但人均可利用門急診服務(wù)次數(shù)并未呈顯著增長。關(guān)外服務(wù)人口快速增長和社康中心人力資源配備不足的矛盾加劇了關(guān)外社康中心全科醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步影響患者等候時間和就診質(zhì)量，導(dǎo)致關(guān)外社康中心人均可及性較差，社康中心服務(wù)供需的隱性缺口不斷擴(kuò)大。

3.2雙向轉(zhuǎn)診仍以上轉(zhuǎn)為主，上轉(zhuǎn)增長率明顯高于下轉(zhuǎn)增長率社康中心尤其是關(guān)外兩區(qū)雙向轉(zhuǎn)診中上轉(zhuǎn)所占比例較大，福田區(qū)和寶安區(qū)社康中心的下轉(zhuǎn)率負(fù)增長。分析原因主要有以下四點(diǎn)：(1)社康中心技術(shù)水平、人員數(shù)量和素質(zhì)有限，影響就診者的等候時間和診療質(zhì)量，導(dǎo)致居民下轉(zhuǎn)的意愿不高；(2)勞務(wù)工醫(yī)療保險要求社區(qū)首診，勞務(wù)工對于社康中心服務(wù)滿意度不高，但受到報(bào)銷政策的限制，出現(xiàn)許多勞務(wù)工患者只到社康中心開轉(zhuǎn)診單而不就診的情況；(3)診療過程中存在部分醫(yī)師為規(guī)避風(fēng)險將患者上轉(zhuǎn)的情況；(4)雙向轉(zhuǎn)診制度缺乏有效的監(jiān)督激勵制度。

3.3社康中心基本醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不均衡，關(guān)外較關(guān)內(nèi)失衡更嚴(yán)重比較關(guān)內(nèi)、外社康中心的公共衛(wèi)生服務(wù)情況，各區(qū)社康中心的健康檔案覆蓋率逐年下降；關(guān)外社康中心的高血壓規(guī)范管理人次數(shù)、糖尿病規(guī)范管理人次數(shù)低于關(guān)內(nèi)。綜合各區(qū)社康中心的服務(wù)人口、基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)情況，分析原因主要有以下四點(diǎn)：(1)勞務(wù)工年齡結(jié)構(gòu)較輕，所患疾病以常見病和多發(fā)病為主[1]，其中大部分可以診療解決，加之自我保健意識的不足，使其對疾病預(yù)防和健康教育的需求不明顯；(2)快速膨脹的勞務(wù)工人口產(chǎn)生大量醫(yī)療服務(wù)需求與社康中心醫(yī)護(hù)人員配置不足造成的供需失衡，使社康中心沒有足夠的人力資源開展公共衛(wèi)生服務(wù)；(3)政府補(bǔ)貼不足，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在逐利傾向，醫(yī)院重視能夠產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的診療業(yè)務(wù)，而忽視無經(jīng)濟(jì)收入或收入較少的公共衛(wèi)生服務(wù)；(4)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的劃撥未同公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量掛鉤，且不能按時足額發(fā)放到位，同時受長期重醫(yī)輕防思想觀念的影響，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公共衛(wèi)生服務(wù)功能進(jìn)一步弱化。

3.4社康中心中醫(yī)服務(wù)的功能尚未得到有效發(fā)揮，關(guān)外較關(guān)內(nèi)更為薄弱各區(qū)中醫(yī)服務(wù)水平普遍不高，中醫(yī)門診服務(wù)次數(shù)占門急診服務(wù)次數(shù)的比例不足10%；中醫(yī)服務(wù)尚未穩(wěn)定，關(guān)內(nèi)社康中心表現(xiàn)為中醫(yī)門診服務(wù)次數(shù)伴有不同程度的波動，關(guān)外表現(xiàn)為起點(diǎn)低且發(fā)展緩慢。各區(qū)社康中心中醫(yī)服務(wù)發(fā)展薄弱的現(xiàn)狀導(dǎo)致人均可利用水平較低，而關(guān)外社康中心較關(guān)內(nèi)更低。因此，應(yīng)擴(kuò)大相關(guān)政策支持力度，同時結(jié)合各區(qū)實(shí)際情況，從整體和局部社康中心中醫(yī)服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展[2]。

總之，從區(qū)域上看，關(guān)內(nèi)社康中心基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的供給能力優(yōu)于關(guān)外，人均可利用服務(wù)水平不高仍是關(guān)外社康中心的突出問題；從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)種類上來說，公共衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)服務(wù)發(fā)展相對薄弱。因此，衛(wèi)生行政部門應(yīng)從增強(qiáng)對關(guān)外社康中心發(fā)展的政策支持和人力資源配備，同時，重點(diǎn)針對公共衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)服務(wù)制定適宜的發(fā)展規(guī)劃，從區(qū)域和服務(wù)水平上綜合提高社康中心整體服務(wù)水平。

1張丹,程錦泉,江捍平,等.深圳市未參加醫(yī)療保險的勞務(wù)工衛(wèi)生服務(wù)需求、利用及影響因素研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，23(9)：600.

2施永興，陳繼根.社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)貢獻(xiàn)率應(yīng)用與評價[M].上海：上?？萍汲霭嫔纾?010:15.