親屬腎移植供者術(shù)后早期腎功能變化的影響因素

隨著尸體腎移植腎數(shù)量的日趨減少，目前親屬腎移植供腎逐漸成為解決供者缺乏的有效方法之一[1]。雖然親屬腎移植較尸體腎移植有無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)[2,3]，但目前許多中心的研究仍只針對(duì)受者的利益，只重視移植后受體及移植腎的預(yù)后，對(duì)親屬腎移植供者的研究較少，使我們?cè)谶x擇供者時(shí)對(duì)于術(shù)后供者自身的健康狀況、生活質(zhì)量及并發(fā)癥等多方面表示擔(dān)憂[4]，這是國(guó)內(nèi)親屬移植數(shù)量無(wú)法快速增長(zhǎng)的主要原因。

為此，本中心對(duì)開(kāi)展親屬腎移植供者術(shù)后早期腎功能的變化情況及影響因素時(shí)進(jìn)行總結(jié)，觀察供腎切除術(shù)后供者腎功能的變化規(guī)律，并分析影響術(shù)后供者腎功能早期恢復(fù)的因素，為我們能更好的選擇親屬腎移植供者提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

研究對(duì)象選取2008年3月至2011年12月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所腎移植中心34例親屬腎移植術(shù)供者，平均年齡44.59±8.56歲，男女比例12∶22，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均22.56±1.82 kg/m2，術(shù)前估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)平均72.40±16.65 ml/min。供者選擇標(biāo)準(zhǔn)遵循英國(guó)《United Kingdom Guidelines for Living Donor Kidney Transplantation-Second Edition April 2005》[5]，ABO血型吻合、人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)配型、交叉配合及淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)相對(duì)較好。所有供者均經(jīng)器官移植倫理論證符合活體供腎移植原則，并臨床評(píng)估無(wú)單腎摘取手術(shù)絕對(duì)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)二次或多次器官移植；(2)多器官聯(lián)合移植 (如胰腎聯(lián)合移植)或曾經(jīng)接受其他任何器官移植；(3)使用抗淋巴細(xì)胞抗體制劑進(jìn)行誘導(dǎo)治療；(4)供受者ABO血型不一致；(5)在移植前最后一次測(cè)定患者的群體反應(yīng)性抗體>10％；(6)已知患者對(duì)腸溶型霉酚酸鈉(EC-MPS)或嗎替麥考酚酯(MMF)或制劑中的其他成分(如乳糖)過(guò)敏；(7)有明顯血小板減少(<75×109/L)和(或)中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)<1.5×109/L和(或)白細(xì)胞減少(<2.5×109/L)和(或)血紅蛋白< 60 g/L；(8)進(jìn)入本觀察項(xiàng)目前4周內(nèi)接受過(guò)其他試驗(yàn)藥物；(9)5年內(nèi)患者有惡性腫瘤病史，但已切除的皮膚鱗狀細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌除外；(10)患有重要臨床意義的感染需要繼續(xù)治療者；(11)嚴(yán)重腹瀉、活動(dòng)性消化性潰瘍或糖尿病控制不良者；(12)人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)陽(yáng)性或HBsAg 陽(yáng)性；(13)有藥物和(或)酒精供者術(shù)后腎功能評(píng)估與比較

研究方法記錄全部活體供者的性別、年齡、術(shù)前體重及血清肌酐(SCr)。用99mTC-DTPA法分別測(cè)定供者雙側(cè)GFR。保留腎GFR占雙側(cè)總GFR的比例(i)計(jì)算方法為：

i=保留腎GFR/雙腎總GFR

根據(jù)MDRD公式計(jì)算術(shù)前供者總體腎小球?yàn)V過(guò)率(TeGFR)=186×[SCr(mg/dl)]-1.154×年齡-0.203×(0.742，女性)。

保留腎術(shù)前eGFR=i×TeGFR

術(shù)后定期復(fù)查供者SCr，根據(jù)供者性別、年齡及術(shù)后1月內(nèi)最低SCr值，用MDRD公式計(jì)算移植術(shù)后1月內(nèi)保留腎臟eGFR值 。將術(shù)后1月時(shí)保留腎臟eGFR與術(shù)前保留腎eGFR 比較，得出保留腎術(shù)后eGFR代償率(％)=(1月時(shí) eGFR-術(shù)前eGFR)/術(shù)前eGFR×100％。

觀察指標(biāo)觀察所有供者在腎切除術(shù)前后保留腎eGFR的變化情況及特點(diǎn)，分別觀察性別、年齡、左右腎、術(shù)前BMI和eGFR水平等因素對(duì)供者術(shù)后GFR變化的影響。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)各組計(jì)量變量先進(jìn)行單樣本、Kolmogorov-Smirnov正太性分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較用成組t檢驗(yàn)(方差齊)或校正t檢驗(yàn)(方差不齊)，方差齊的計(jì)量表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間均數(shù)表示為進(jìn)行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布表示為中位數(shù)(四分位數(shù))，兩組獨(dú)立樣本間行非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)變量行卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性進(jìn)行雙變量相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

供者腎切除術(shù)后保留腎臟eGFR的變化供者腎切除術(shù)后保留腎臟的eGFR逐漸增加，于術(shù)后第4天達(dá)高峰，由術(shù)前的平均72.40 ml/(min·1.73m2)增至88.05 ml/(min·1.73m2)，平均代償率為21.60％(圖1)。

圖1 手術(shù)后供者保留腎臟eGFR的變化

年齡對(duì)供者保留腎臟eGFR的影響經(jīng)相關(guān)性分析年齡與術(shù)后eGFR代償率呈負(fù)相關(guān)(圖2)，即年齡越大代償率越低。將所有供者分為≥50歲組和<50歲組，兩組患者術(shù)前eGFR相同，腎切除術(shù)后兩組患者術(shù)后eGFR的增加均在第4天達(dá)到高峰，≥50歲組保留腎臟的eGFR由平均72.82 ml/(min·1.73m2)(術(shù)前)增至平均81.66 ml/(min·1.73m2)(術(shù)后1月)，代償率為12.14％；<50歲組的eGFR由平均72.18 ml/(min·1.73m2)(術(shù)前)增加至平均91.54 ml/(min·1.73m2)(術(shù)后1月)，代償率為26.82％(圖3)。

圖2 供者年齡與eGFR相關(guān)性

圖3 ≥50歲和<50歲供者腎切除術(shù)后eGFR的變化

圖4 BMI與eGFR相關(guān)性

BMI對(duì)供者保留腎臟eGFR影響B(tài)MI與術(shù)后eGFR的代償率無(wú)相關(guān)性(圖4)。將所有患者分為BMI ≥23.0 kg/m2組和<23.0 kg/m2組，≥23.0 kg/m2組平均年齡47.47±7.87歲，平均BMI24.25±1.12 kg/m2，eGFR由術(shù)前的平均67.21 ml/(min·1.73m2)增至84.39 ml/(min·1.73m2)，代償率為25.56％；<23.0 kg/m2組平均年齡42.32±8.60歲，平均BMI 21.22±8.90 kg/m2，eGFR由術(shù)前的平均76.50 ml/(min·1.73m2)增至90.94 ml/(min·1.73m2)，代償率為18.88％(圖5)。

圖5 BMI與術(shù)后eGFR的關(guān)系

性別對(duì)供者保留腎臟GFR的影響將所有供者分為男性組和女性組，兩組患者保留腎臟的eGFR均在術(shù)后第4天達(dá)到高峰，男性組平均年齡為44.5±9.83歲，eGFR由術(shù)前的平均64.49 ml/(min·1.73m2)增至平均80.48 ml/(min·1.73m2)，代償率為24.79％，女性組平均年齡44.64±8.64歲，eGFR由術(shù)前的平均76.72 ml/(min·1.73m2)增至92.18 ml/(min·1.73m2)，代償率20.15％(圖6)。

圖6 性別與術(shù)后eGFR的關(guān)系

保留腎臟術(shù)前eGFR水平對(duì)術(shù)后eGFR的影響術(shù)前eGFR與術(shù)后eGFR的代償率呈負(fù)相關(guān)(圖7)，按術(shù)前eGFR水平將所有供者分為≥60 ml/(min·1.73m2)組和<60 ml/(min·1.73m2)組，≥60 ml/(min·1.73m2)組平均年齡為43.82±8.95歲， eGFR由術(shù)前的平均81.95 ml/(min·1.73m2)增至95.42 ml/(min·1.73m2)，代償率16.44％；<60 ml/min組平均年齡為46±7.98歲，平均eGFR由術(shù)前的54.90 ml/(min·1.73m2)增加至74.55 ml/(min·1.73m2)，代償率為35.79％(圖8)。

圖7 術(shù)前eGFR與術(shù)后eGFR相關(guān)性

圖8 術(shù)前eGFR水平與術(shù)后eGFR的關(guān)系

討 論

隨著供腎來(lái)源的日益短缺，親屬腎移植供者已逐漸成為腎移植供腎的主要來(lái)源之一，許多中心還使用了老年親屬供腎以擴(kuò)大供腎來(lái)源[6-9]，但親屬腎移植不但關(guān)系到受體腎功能的恢復(fù)，供者的健康利益更應(yīng)該是所有移植醫(yī)師所關(guān)心的問(wèn)題，目前大多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為親屬腎移植供者的遠(yuǎn)期效果較好[10,11]，F(xiàn)ehrman-Ekholm等[12]回顧研究了斯德哥爾摩單中心連續(xù)40年中實(shí)施腎切除術(shù)的供者，其終末期腎病(ESRD)的發(fā)生率為0.5％，而且近36年內(nèi)沒(méi)有供者發(fā)生ESRD；但也有證據(jù)表明供者存在腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，Ramcharan和Matas[13]的研究表明，約2％的供者發(fā)生了腎臟疾病或已經(jīng)接受了腎移植。目前許多關(guān)于供者醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的研究都是回顧性的，或者在資料的完整性、準(zhǔn)確性等方面存在缺陷，因此為了保證活體親屬腎移植供者在腎切除術(shù)后的安全，術(shù)前評(píng)估在術(shù)前就顯得極為重要，我們需要更確切的前瞻性研究來(lái)確定和定量風(fēng)險(xiǎn)，以給潛在的供者更為準(zhǔn)確的信息，但目前對(duì)供體的條件尚無(wú)具體的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究率先對(duì)親屬腎移植后早期腎功能恢復(fù)及其影響因素進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示供者切除腎臟后，其保留腎臟的eGFR水平在術(shù)后逐漸增加，至第4天達(dá)到高峰并維持，平均代償率為(21.60％)，但個(gè)體差異較大。文獻(xiàn)報(bào)道很多因素都可能對(duì)供者術(shù)后腎功能的恢復(fù)產(chǎn)生重要影響[14]，我們?cè)谶x擇供者時(shí)應(yīng)將這些因素作為參考條件，以便更好地保護(hù)供者術(shù)后腎功能的恢復(fù)。

性別對(duì)術(shù)后eGFR的影響本研究中顯示男性組和女性組的平均年齡和BMI相似，兩組供者在切除腎臟后其保留腎臟eGFR的代償率相似(24.79％vs20.15％)，但因男性組術(shù)前eGFR水平較低女性組低[64.49 ml/(min·1.732)vs76.72 ml/(min·1.732)]，導(dǎo)致男性組在術(shù)后1月時(shí)仍有7例SCr未恢復(fù)正常，而女性組無(wú)1例供者在觀察終點(diǎn)出現(xiàn)異常。

年齡對(duì)術(shù)后eGFR的影響本研究發(fā)現(xiàn)供者年齡與術(shù)后eGFR的代償能力呈負(fù)相關(guān)，隨著年齡的增加，eGFR的代償能力逐漸下降，進(jìn)一步研究顯示雖然≥50歲組和<50歲組術(shù)前eGFR相似[72.82 ml/(min·1.732)vs72.18 ml/(min·1.732)]，但≥50歲組術(shù)后eGFR代償率與<50歲組相比明顯減低(12.14％vs26.82％)，說(shuō)明老年供者其保留腎臟的代償能力有限，但本研究中顯示老年供者的SCr在術(shù)后1月大部分均在正常范圍，可能是因?yàn)槔夏旯┱唠m然代償能力較差，本身基礎(chǔ)代謝較低的原因。

BMI對(duì)術(shù)后eGFR的影響本研究發(fā)現(xiàn)供者BMI與術(shù)后eGFR的代償能力無(wú)相關(guān)性，可能與本研究已經(jīng)將所有供者的BMI均控制于≤25 kg/m2和入組供者例數(shù)較少等因素有關(guān)，但我們將所有供者分為≥23 kg/m2組和<23 kg/m2組，仍可發(fā)現(xiàn)BMI越大，代償率越高，另外我們認(rèn)為BMI與術(shù)后eGFR的代償率無(wú)相關(guān)性可能與我們計(jì)算eGFR的公式中未將BMI考慮在其中有一定關(guān)系。

術(shù)前eGFR水平對(duì)術(shù)后eGFR的影響本研究顯示術(shù)前eGFR水平與術(shù)后eGFR的代償率呈負(fù)相關(guān)，術(shù)前eGFR越低，術(shù)后eGFR的代償率越高；術(shù)前eGFR在<60 ml/(min·1.732)與≥60 ml/(min·1.732)供者相比代償率明顯增加(35.79％：16.44％)。

除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)在男性供者中有7例在術(shù)前eGFR<60 ml/(min·1.732)，其中6例在術(shù)后SCr未恢復(fù)正常，而5例術(shù)前eGFR<60 ml/(min·1.732)的女性供者在術(shù)后無(wú)1例SCr異常，說(shuō)明男女性供者保留腎臟的代償率雖然相似，但在eGFR<60 ml/(min·1.732)的男性供者中其保留腎臟的代償能力已達(dá)到最大限度，導(dǎo)致大部分供者術(shù)后1月SCr仍未恢復(fù)正常，而女性供者在腎切除術(shù)后的SCr均恢復(fù)正常的原因可能與女性供者經(jīng)過(guò)懷孕等因素后腎臟代償能力增強(qiáng)有關(guān)，另外也與女性供者本身的基礎(chǔ)代謝較低有關(guān)。

總之，性別、年齡、BMI和術(shù)前eGFR水平等因素均能明顯影響親屬供者腎臟切除術(shù)后腎功能的恢復(fù)；其中女性供者術(shù)后早期腎臟功能的恢復(fù)優(yōu)于男性，男性作為親屬腎移植供者與同齡女性相比術(shù)前eGFR水平較低，應(yīng)將eGFR水平的選擇在更高水平，本中心研究結(jié)果顯示應(yīng)>60 ml/(min·1.732)，以利于男性供者術(shù)后腎功能盡早恢復(fù)；對(duì)于≥50歲上和BMI值較大的供者，應(yīng)慎重考慮他們保留腎臟的最大代償力已經(jīng)非常有限，在術(shù)前評(píng)估時(shí)也應(yīng)將供者的eGFR水平選擇在較高水平，以利于這類(lèi)患者供者腎功能的早期恢復(fù)。當(dāng)然，由于本研究樣本較小，其結(jié)果還有待大樣本、多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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