隨著我國心臟死亡器官捐獻(xiàn)(DCD)工作的逐步開展，臨床工作中經(jīng)常遇到供者存在急性腎衰竭(ARF)。在供體資源極度緊缺的情況下，我們根據(jù)供腎體外機器灌注參數(shù)和穿刺活檢病理結(jié)果選擇性移植了部分供腎，取得良好效果。

對象和方法

供者選擇ARF根據(jù)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)[1]確定，終末血清肌酐(SCr)為入院SCr的3倍，或SCr>350 μmol/L伴急性升高至少44 μmol/L。供者的選擇方法根據(jù)文獻(xiàn)報道的伴ARF的腦死亡供者選擇程序加以改良[2，3]，主要選擇標(biāo)準(zhǔn)為：年齡<60歲；入院后最高肌酐清除率>60 ml/min(Cockcroft-Gault公式)；無腎臟疾病史；終末尿量≥30 ml/h；腎臟大小外形正常；供腎活檢顯示無微血栓形成，無皮質(zhì)壞死，無明顯的慢性改變(>10%腎小球硬化，間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮和血管改變?nèi)缧用}內(nèi)膜增厚和玻璃樣變)；腎臟體外機器灌注6h后，每克腎組織灌注流量>0.4 ml/min，阻力指數(shù)<0.5 mmHg/(ml/min)；當(dāng)終末尿量<30 ml/h時，阻力指數(shù)<0.4 mmHg/(ml/min)。本組病例均在移植前行供腎活檢。出現(xiàn)以下情況時行冰凍切片快速病理檢查(HE染色)：(1)供者有高血壓；(2)尿量<30 ml/h；(3)SCr持續(xù)升高。如供者不存在以上情況，僅送常規(guī)病理檢查(石蠟切片，免疫熒光和電鏡檢查)。

器官保存采用LifePort腎臟轉(zhuǎn)運器(Organ Recovery Systems)灌注每例供者的其中一只腎臟，對側(cè)腎臟采用靜態(tài)冷保存。灌注液為KPS-1(Organ Recovery Systems)，每升灌注液中常規(guī)加入前列腺素E1 10 μg[4,5]。如果灌注1h后發(fā)現(xiàn)阻力>0.4 mmHg/(ml/min)，選擇性在灌注通路中加入維拉帕米10 mg，罌粟堿10 mg或酚妥拉明5 mg[6]。灌注溫度4～8℃，設(shè)定灌注收縮壓為30 mmHg(平均灌注壓約24～27 mmHg)。灌注時間：如阻力<0.4 mmHg/(ml/min)，則應(yīng)手術(shù)需要隨時中斷灌注；如阻力>0.4 mmHg/(ml/min)，則一般要求灌注至少6h。

免疫抑制治療所有患者采用抗胸腺細(xì)胞球蛋白(即復(fù)寧)誘導(dǎo)治療[1.0 mg/(kg·d)，3～5d]，首劑在術(shù)中給予。術(shù)后采用他克莫司、霉酚酸酯和激素三聯(lián)免疫抑制治療。霉酚酸酯在術(shù)后當(dāng)天開始(1.0g，2次/d)，術(shù)后1月減量為0.75g，2次/d；他克莫司在最后一劑即復(fù)寧當(dāng)天開始，調(diào)整劑量至血藥谷值濃度術(shù)后3月內(nèi)8～10 μg/L，術(shù)后>3月為5～8 μg/L。

統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩個均數(shù)比較采用配對t檢驗，兩個率的比較采用精確t檢驗。以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

供者和受者資料供者15例，男性14例，女性1例，年齡37±15歲(12～56歲)，均為中國Ⅲ類DCD供體(腦死亡加心臟死亡)。受者29例，男性17例，女性12例，年齡43±11歲(22～70歲)。熱缺血時間17.2±4.4 min，冷缺血時間7.2±3.4 h。供體初始和終末SCr水平分別為90±35 μmol/L(52～190 μmol/L)和356±153 μmol/L(182～702 μmol/L)。機器灌注流量為94±39 ml/min(55～168 ml/min)，阻力指數(shù)為0.32±0.11 mmHg/(ml/min) [0.15～0.46 mmHg/(ml/min)]。1例死于腦出血的41歲供者的雙腎被植入1例45歲體重85 kg的受者體內(nèi)(表1、2)。

表1 15例供者的臨床資料

表2 29例受者的臨床資料

移植結(jié)果29例受者接受ARF供腎。8例(27.6%)發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)，腎功能均于術(shù)后4周內(nèi)恢復(fù)。未發(fā)生移植腎原發(fā)性無功能(PNF)。隨訪2～21月，所有受者和移植腎均存活。2例(6.9%)發(fā)生移植腎急性排斥反應(yīng)。術(shù)后1月和12月以MDRD公式計算的腎小球濾過率(eGFR)分別為55.5±10.5 ml/(min·1.73m2)和60.8±10.6 ml/(min·1.73m2)。

機器灌注對移植腎功能的影響28例單腎移植中，7例發(fā)生DGF，其中機器灌注組3例(27.3%)，靜態(tài)冷保存組4例(40.0%)，P<0.05。機器灌注組和靜態(tài)冷保存組術(shù)后1月eGFR分別為55.0±9.6 ml/(min·1.73m2)和55.8±11.7 ml/(min·1.73m2)(P>0.05)；術(shù)后1年eGFR分別為60.5±10.2 ml/(min·1.73m2)和61.1±10.9 ml/(min·1.73m2)(P>0.05)。

討 論

導(dǎo)致DCD供腎損傷的原因復(fù)雜，包括基礎(chǔ)疾病、腦死亡相關(guān)的器官損傷、心臟死亡后的熱缺血損傷、住院期間的腎損傷(如心肺復(fù)蘇期間的熱缺血損傷、血容量不足引起的腎前性腎損傷、甘露醇腎損害和肌紅蛋白導(dǎo)致的腎小管阻塞等)，各種腎損傷原因的疊加使得DCD供者常出現(xiàn)ARF。ARF的存在使得判斷器官質(zhì)量困難。如何使用ARF供腎目前尚無統(tǒng)一意見。

目前有關(guān)ARF供腎移植的經(jīng)驗主要源于腦死亡供者。在標(biāo)準(zhǔn)腦死亡供者中，終末SCr升高是丟棄腎臟的獨立危險因素，但是一旦供腎被移植，SCr升高并不是導(dǎo)致移植腎失功的危險因素[7]。一般情況下，是否使用ARF供腎主要根據(jù)發(fā)生急性腎小管壞死前的腎功能狀態(tài)，一般要求入院SCr<133 μmol/L，eGFR>80 ml/min(Cockcroft-Gault公式)[2,8]。當(dāng)腎功能穩(wěn)定時(SCr持續(xù)下降)，移植腎被丟棄的可能性較?。欢?dāng)SCr持續(xù)升高時，選擇的困難更大。Morgan等[9]報道根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)使用SCr持續(xù)升高的供腎：(1)終末尿量≥30 ml/h；尿量0～29 ml/h時，灌注流量必須>100 ml/h；(2)無皮質(zhì)壞死和慢性病變?；顧z標(biāo)本中急性腎小管壞死的程度一般不能用來判斷腎臟的活性。由于器官的極度短缺、經(jīng)驗的累積和雙腎移植的采用，ARF供腎的使用標(biāo)準(zhǔn)在逐漸放寬[2,8]。

與腦死亡供者比較，DCD供者由于器官切取前的熱缺血使問題更加復(fù)雜，移植前必須測定供腎活力以避免出現(xiàn)移植腎PNF。根據(jù)機器體外灌注的參數(shù)判斷供腎活力很有實用價值。Navarro等[10]報道，在器官切取前發(fā)生ARF的Maastricht馬斯特里赫特Ⅲ類DCD供體，腎移植后12月GFR與來源于腎功能正常的DCD供體的移植腎無顯著差異。Tesi等[11]報道可接受移植腎的灌注參數(shù)為：流量>70 ml/min，阻力<0.4 mmHg/(ml/min)。Matsuno等[12，13]報道DCD供腎的可接受的灌注參數(shù)為：每克腎組織流量>0.4 ml/(min·g)且灌注阻力不會升高。根據(jù)我們有限的經(jīng)驗，我們認(rèn)為在供者終末尿量≥30 ml/h時，每克腎組織流量>0.4 ml/(min·g)，阻力指數(shù)<0.5 mmHg/(ml/min) 可作為安全使用供腎的標(biāo)準(zhǔn)；如果供者終末尿量<30 ml/h，對灌注參數(shù)的要求應(yīng)該更加嚴(yán)格，流量>70 ml/min，阻力<0.4 mmHg/(ml/min)。術(shù)前應(yīng)行移植腎穿刺活檢以排除腎小球微血栓、皮質(zhì)壞死或慢性病變。在相同研究期間，本科室總共丟棄ARF供腎7例，其中2例阻力指數(shù)分別為0.46和0.48 mmHg/(ml/min)，其余5例阻力指數(shù)均>0.5 mmHg/(ml/min)。

本組病例術(shù)后DGF發(fā)生率為27.6%，低于UNOS數(shù)據(jù)庫DCD腎移植DGF發(fā)生率(38.7%)[14]，可能與本組冷缺血時間較短有關(guān)。文獻(xiàn)也報道將DCD供腎的冷缺血時間縮短至<12h，可顯著減少DGF[14]。因本科室暫時僅有一臺LifePort機器，所以采用一只供腎機器灌注，對側(cè)供腎靜態(tài)冷保存的方式。本組病例中機器灌注組DGF發(fā)生率低于靜態(tài)冷保存組，但是病例數(shù)尚少，需累積病例進(jìn)一步觀察。

我們開展DCD腎移植僅2年，很多問題尚在初步探索階段，對ARF供腎的使用也存在開始標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，以后標(biāo)準(zhǔn)逐漸放寬的過程?？傊?，合并ARF的DCD供腎移植后近期效果良好，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。術(shù)前采用體外機器灌注保存方法判斷供腎活力并行穿刺活檢排除慢性病變是使用ARF供腎的基礎(chǔ)。

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