作者簡介：王剛（1987-）；性別：男；籍貫：陜西省渭南市潼關(guān)人；單位：陜西師范大學(xué)國際商學(xué)院；專業(yè)領(lǐng)域：知識管理；職務(wù)：碩士研究生在讀。

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作水平高低直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的效果，因而對醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行優(yōu)化研究具有重要和現(xiàn)實(shí)意義。本文通過對油田業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的優(yōu)化，達(dá)到提高職工滿意度，提高保險(xiǎn)管理工作的效率，降低醫(yī)療保險(xiǎn)管理的成本，進(jìn)而提高職工的生產(chǎn)積極性，促進(jìn)企業(yè)的長久發(fā)展和利潤的增長。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)管理；業(yè)務(wù)流程優(yōu)化；信息化管理；道德風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療社會保險(xiǎn)是勞動(dòng)者因患病暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力時(shí)從中獲得的必要的物質(zhì)幫助，解決勞動(dòng)者因患病而造成的經(jīng)濟(jì)困難，使其能維持基本生活，并達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的保險(xiǎn)制度[1]。這個(gè)制度在某種意義上關(guān)系到一個(gè)國家和民族成敗興衰，保證社會生產(chǎn)順利進(jìn)行的問題。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱醫(yī)療保險(xiǎn)）制度是社會保障體系的重要組成部分，在促進(jìn)社會生產(chǎn)、調(diào)節(jié)收入差別和體現(xiàn)社會公平以及維護(hù)社會安定等方面發(fā)揮著重要作用，是社會文明和進(jìn)步的標(biāo)志[2]。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是完善社會保障制度的一項(xiàng)重要工作，改革的成效直接關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益和社會穩(wěn)定。本文通過對我國油田企業(yè)內(nèi)部調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在企業(yè)職工對醫(yī)療保險(xiǎn)管理普遍不滿，滿意度較低，甚至出現(xiàn)了消極怠工，醫(yī)療社會保障部的績效考核成績明顯下降，醫(yī)療保險(xiǎn)管理成本顯著上升，職工利用油田醫(yī)療卡兌現(xiàn)的情況普遍發(fā)生。

本文通過采用個(gè)體訪談、工作觀察以及翻閱相關(guān)資料的方法對我國油田業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行了調(diào)查。筆者對油田員工進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)管理滿意度調(diào)查，本次共發(fā)放問卷150份，回收146份，有效問卷為137份，經(jīng)過對問卷的匯總統(tǒng)計(jì)分析，可以看出有將近75.91%的職工對醫(yī)療保險(xiǎn)政策不了解甚至是完全不了解，對于辦事程序是否方便方面也僅有2.92%的職工認(rèn)為非常方便。在問卷中涉及到的關(guān)于工作人員的熱情友好程度、解釋清晰程度及按規(guī)章辦事的程度職工的滿意度都很高分別達(dá)到了58.4%、73.73%、89.06%。在問卷中也可以得到職工對醫(yī)療社會保障部的辦事效率僅有10.22%的職工非常滿意，但是工作人員對政策流程的解釋對職工十分有幫助，其幫助率高達(dá)85.41%。問卷中對于醫(yī)療保障部地辦事指南是否明確這一問題，職工存在著不同的看法，認(rèn)為指南明確的54.75%僅比認(rèn)為不明確的高出9.5%。然而在關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是否公平這一項(xiàng)中85.4%職工的認(rèn)為不公平。

通過上述分析，筆者認(rèn)為存在以下幾點(diǎn)原因：①信息不對稱，職工對醫(yī)療保險(xiǎn)管理的滿意度偏低原因之一是其對新的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的實(shí)施存在過多的疑問。職工對于原有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及管理辦法本就不熟悉，新的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法出臺后，產(chǎn)生了嚴(yán)重的信息不對稱問題，往往只是醫(yī)療社會保障部下發(fā)通知，而職工去盲目的執(zhí)行，并不明白其中的原因，職工失去對醫(yī)療保險(xiǎn)管理的監(jiān)督權(quán)力，引起了職工的普遍不滿。②有失公平，我國油田業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立的目的是為了提高職工的福利，解決職工家屬看病難的局面。它采用內(nèi)部醫(yī)療卡的形式，公司在年初會向卡里存入一定金額的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金，職工在定點(diǎn)醫(yī)院可以采用內(nèi)部醫(yī)療卡直接進(jìn)行刷卡消費(fèi)，超出部分則由個(gè)人支付。但是，這也出現(xiàn)了問題，各公司、作業(yè)區(qū)、機(jī)關(guān)處室對于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金的計(jì)算方式各不相同，同級別的不同單位的員工存在著差異，這中情況使員工產(chǎn)生了不良情緒，違反了員工福利的內(nèi)部相對公平性的原則。③管理過程繁瑣，職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷要經(jīng)過七個(gè)步驟方可完成，其過程太過繁瑣，不僅增加了直接上級領(lǐng)導(dǎo)的工作量而且延長了報(bào)銷的時(shí)間，其中形成了嚴(yán)重的內(nèi)耗。④ 醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理薄弱，醫(yī)療社會保障部地日常業(yè)務(wù)主要包括：參保人員管理、參保人員的賬戶建立及結(jié)轉(zhuǎn)、參保人員賬戶的轉(zhuǎn)移及結(jié)算、參保人員的賬戶使用、參保人員的賬戶余額年終記息和參保人員賬戶決算。⑤存在道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)一般指一種無形的人為損害或危險(xiǎn)。主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。一方面是，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)動(dòng)，亂開大處方、人情方，甚至亂檢查；另一方面是，職工利用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金套現(xiàn)。

針對于上述出現(xiàn)的問題，再次提出幾點(diǎn)可行性的建議：①注重信息的交流，職工的滿意度下降原因之一是對新的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法不了解，所以筆者的觀點(diǎn)是在控制成本的前提下，積極主動(dòng)的向廣大職工宣傳講解新的管理辦法實(shí)施規(guī)定。②統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，注重內(nèi)部公平，根據(jù)級別的不同計(jì)算補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金。這樣既減輕了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金計(jì)算時(shí)的繁瑣和不便統(tǒng)一管理的麻煩，又可以建立一個(gè)相對公平的福利環(huán)境，減輕職工消極怠工的情緒。③理順業(yè)務(wù)流程。本文根據(jù)流程優(yōu)化的4A模型[3]圖所示，對我國油田業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的流程進(jìn)行分析，進(jìn)行業(yè)務(wù)流程優(yōu)化。

流程評估：該流程使醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷業(yè)務(wù)的完成效率大打折扣，不僅增加了直接上司的工作量，降低了其投放到其他重要工作中的精力，而且報(bào)銷的時(shí)間延長增加了時(shí)間成本，也很可能形成業(yè)務(wù)堆積。

流程分析：形成該種情況主要是由于醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷要通過直接上司審核簽字這一環(huán)節(jié)引起的，屬于設(shè)計(jì)流程過程上的冗余，可以將其去除。

流程改進(jìn)：根據(jù)流程評估和分析的結(jié)果，筆者將原有的業(yè)務(wù)流程作了修改，如下圖所示。

我國油田醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程優(yōu)化示意圖

流程實(shí)施預(yù)期效果：如此優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程的目的一是減輕職工直接領(lǐng)導(dǎo)的工作負(fù)擔(dān)，提高其工作效率，二是縮短醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的時(shí)間，同時(shí)預(yù)防業(yè)務(wù)堆積現(xiàn)象的出現(xiàn)，降低管理成本。④抓主要矛盾，完善信息化管理。醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理薄弱形成的主要原因是員工對計(jì)算機(jī)操作應(yīng)用知識的嚴(yán)重缺乏，這也就是我們要抓的主要矛盾。⑤加強(qiáng)監(jiān)督管理。目前，我國油田業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理同全社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理一樣也存在著道德風(fēng)險(xiǎn)的問題，這也是造成醫(yī)療保險(xiǎn)管理成本上升的重要因素之一。目前以我國的國情來看，想要完全消除道德風(fēng)險(xiǎn)是不可能的，我們只能通過采取有效的措施來盡量減小道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而達(dá)到降低管理成本的目的。如建立有效地監(jiān)督機(jī)制等。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，只有“醫(yī)、患、?！比叫纬蓞f(xié)商共管，良性互動(dòng)的“雙贏”監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制，才能使冀東油田醫(yī)療保險(xiǎn)工作真正步入良性循環(huán)的軌道，才能不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)能力和水平，促進(jìn)冀東油田醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康快速持續(xù)發(fā)展。

本文當(dāng)中提到的完善企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理的有關(guān)問題，僅限于企業(yè)內(nèi)部的信息化管理系統(tǒng)的應(yīng)用與完善，并沒有實(shí)現(xiàn)與地區(qū)信息系統(tǒng)的對接，這是其目前仍然存在的問題。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一個(gè)公認(rèn)的世界性難題，各國都在為能尋找出一條出路而奮斗。本文針對我國油田醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)施情況進(jìn)行分析探討，是本人通過所學(xué)理論及思考總結(jié)出來的一點(diǎn)體會。由于能力和水平的有限，以及自身所處位置的關(guān)系，難免不夠全面，分析也不夠深入。筆者今后將繼續(xù)學(xué)習(xí)，為醫(yī)療保險(xiǎn)的管理事業(yè)做出貢獻(xiàn)。（作者單位：陜西師范大學(xué)國際商學(xué)院）

參考文獻(xiàn)

[1]鄭功成.社會保障[M]. 北京：高等教育出版社，2007.

[2]孫光德，董克用.社會保障概論第三版[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2008.

[3]詹姆斯· H· 哈林頓，梅紹祖譯.流程再造——理論、方法和技術(shù)[M].北京：清華大學(xué)出版社，2004.