李韶瑩，王 霞，張寒冰，張 俊，吳東翔，張 舟,王衛(wèi)東*

(1.山西衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，山西 晉中 030619;2.太原市人民醫(yī)院,山西 太原 030001)

65 周歲及以上老年人口占總?cè)丝诒戎剡_(dá)到 7%及以上,標(biāo)志著進(jìn)入老齡化社會(huì)[1]。隨著老齡化人口的不斷增多，傳統(tǒng)的重養(yǎng)輕醫(yī)模式已經(jīng)不再滿足當(dāng)代人對(duì)養(yǎng)老需求，老人患病時(shí)，需在醫(yī)院和家庭來回奔波，這不但不利于老人健康恢復(fù)，更給家庭帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)運(yùn)而生，國家下發(fā)多項(xiàng)相關(guān)文件都指出要支持醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合、要積極推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式[2]?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為中國養(yǎng)老保障體系的新模式，能夠?qū)B(yǎng)老、醫(yī)療資源相結(jié)合，使得老年人能夠得到更專業(yè)的生活健康監(jiān)護(hù)、疾病治療和及臨終關(guān)懷，為中國在 “未富先老”的現(xiàn)狀下提供了解決養(yǎng)老難題的新選擇[3]。目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式仍然處于探索階段，本文通過文獻(xiàn)檢索和整理，將對(duì)我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式進(jìn)行系統(tǒng)綜述，對(duì)其發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)于存在的問題提出可供解決的思路。

1 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 概念

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理和臨終關(guān)懷一體化，養(yǎng)老與醫(yī)療資源相結(jié)合，傳統(tǒng)養(yǎng)老模式主要保障老年人基本生活權(quán)利，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式則更關(guān)注老年人醫(yī)療、康復(fù)和臨終關(guān)懷方面的需求[4，5]。國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展較早，20 世紀(jì)中期就有國家出臺(tái)相關(guān)政策，將醫(yī)療資源和社會(huì)服務(wù)資源整合，為老人提供綜合性、持續(xù)性服務(wù)。美國全方位養(yǎng)老服務(wù)計(jì)劃( program of all-inclusive care for the elderly，PACE)，始于1971年，該模式以社區(qū)為依托將短期醫(yī)療和長期照護(hù)服務(wù)相結(jié)合，給每個(gè)老人制定個(gè)性化照護(hù)方案，極大地滿足了老年人生活和健康需求[6]。我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在不斷探索進(jìn)步中，經(jīng)過各級(jí)政府試行、機(jī)構(gòu)及社會(huì)協(xié)作，目前，主要我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要可有以下四種模式。

1.2 醫(yī)院設(shè)置養(yǎng)老服務(wù)

以醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源，開放養(yǎng)老床位，設(shè)立專門的養(yǎng)老科室?；蛘邔⑸鐓^(qū)周邊中小型醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級(jí)為老年護(hù)理、康復(fù)、臨終關(guān)懷一體化的?？漆t(yī)院，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用最大化[7,8]。合肥市濱湖醫(yī)院即采用本模式，依托自身醫(yī)療資源，將老年科室擴(kuò)大轉(zhuǎn)型為老齡病區(qū)，成立集中醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、健康教育和臨終關(guān)懷一體化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模范[9]。而這種模式對(duì)土地金錢資源的消耗較大及對(duì)醫(yī)護(hù)人員獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制的欠缺限制的這種模式的進(jìn)展。

1.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置醫(yī)療室

顧名思義，即在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置基礎(chǔ)醫(yī)院業(yè)務(wù)科室，該模式需要選取基礎(chǔ)設(shè)施和床位都合適的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，有助于為老人提供生活、醫(yī)療、護(hù)理、心理等全面服務(wù)。國內(nèi)試行的醫(yī)院如：常州市圩塘康樂中心、青島福山老年公寓開設(shè)醫(yī)療中心等是采用這種模式[10,11]。但是，該模式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配備的醫(yī)療設(shè)備只能提供日常簡(jiǎn)單的護(hù)理服務(wù)，在應(yīng)急情況中，如慢性疾病或者突發(fā)性心腦血管疾病等對(duì)老年人身心健康造成較大威脅的病癥不盡人意。

1.4 雙向合作型

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成雙向合作制。醫(yī)院為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員提供基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，并且進(jìn)行定期健康知識(shí)宣教。另外在老年人生病時(shí)可立即送往附近合作醫(yī)院治療，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，可回到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)康復(fù)理療[12]。這種模式可有效提高病床利用率，降低壓床率，減輕生病老年人支出負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用率的最大化。

1.5 醫(yī)療服務(wù)上門型

家庭與社區(qū)健康服務(wù)中心簽訂家庭醫(yī)生，專業(yè)的醫(yī)療人員以上門服務(wù)的形式，為社區(qū)高齡、獨(dú)居老年人提供健康宣教、疾病管理等衛(wèi)生服務(wù)[13]。上海市某社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)狀況調(diào)查顯示，已簽約家庭醫(yī)生有83.95%,對(duì)該類型養(yǎng)老服務(wù)的綜合滿意度達(dá)到9.67分[14]。對(duì)于多種慢性病防治戰(zhàn)爭(zhēng)中，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為主的社康是主力軍，更高更全面的衛(wèi)生保健是獲得健康長壽的關(guān)鍵。然而該模式需要多部門配合，聯(lián)動(dòng)性要求高，也需要上門的家庭醫(yī)生具有較高醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。所以在推廣方面有較大困難。

2 發(fā)展過程中存在的不足

2.1 上層政策不完善，管理不規(guī)范

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式需要多個(gè)行政部門分頭管理，然而各部門聯(lián)系尚不緊密，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)開辦門檻標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、可納入醫(yī)保界限等方面并沒有做出明確規(guī)定[15]。因此，關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的舉措常常無法實(shí)際落實(shí)。另外，各個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，許多人在做選擇時(shí)會(huì)偏向口碑較好、離家近的機(jī)構(gòu)，而該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)際服務(wù)水平卻沒有官方標(biāo)準(zhǔn)以衡量[16]。

2.2 護(hù)理人才缺乏，服務(wù)水平低

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主導(dǎo)者不是醫(yī)生而是護(hù)士，目前，由于高校學(xué)科設(shè)置方面短缺，老年護(hù)理教育建設(shè)落后等原因使得我國的養(yǎng)護(hù)人員培養(yǎng)仍然在起跑線上[17]。護(hù)理人員水平參差不齊，缺乏系統(tǒng)規(guī)范的養(yǎng)護(hù)知識(shí)和專業(yè)技能培訓(xùn)，大多數(shù)護(hù)理僅局限在基礎(chǔ)生活照顧，而缺乏人文關(guān)懷[18]。因此，老年護(hù)理員的社會(huì)認(rèn)可較低，尚未達(dá)到老年人醫(yī)療服務(wù)方面標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 籌措機(jī)制不合理，資金短缺

目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要是民辦經(jīng)營，主要提供生活照顧方面的服務(wù)，其規(guī)模有限，多屬公益福利性質(zhì)，通過養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)、政府補(bǔ)貼等渠道籌集運(yùn)營資金，現(xiàn)存模式因資金周轉(zhuǎn)困難難以吸引外來投資，不利于長期可持續(xù)發(fā)展[19]。雖然有部分機(jī)構(gòu)可達(dá)到質(zhì)量要求，提供全面醫(yī)療服務(wù)，但是數(shù)量上仍會(huì)有欠缺，而資金籌措不合理，投資回流慢，導(dǎo)致收費(fèi)高，老人入住積極性也會(huì)下降。

2.4 醫(yī)保報(bào)銷制度不完善，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，如果服務(wù)周全，環(huán)境好，相應(yīng)收取的費(fèi)用也會(huì)比普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)可至居民收入的2-3倍或以上[20]， 這是許多獨(dú)居老人無法負(fù)擔(dān)的，然而目前在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療服務(wù)中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并未設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，這會(huì)加重其養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，打消加入該機(jī)構(gòu)的積極性。

3 相應(yīng)對(duì)策

3.1 建設(shè)上層政策，規(guī)范化管理制度

加大政府支持力度，以政府力量為主導(dǎo)，多部門協(xié)作。在稅費(fèi)優(yōu)惠方面，針對(duì)民辦或非營利組織的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，給予政策上的稅收優(yōu)惠，在土地供應(yīng)方面，對(duì)于醫(yī)中設(shè)養(yǎng)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，主要解決其土地供不應(yīng)求等問題，鼓勵(lì)地方政府出臺(tái)措施，保障落實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建設(shè)發(fā)展用地。此外，政府仍需加強(qiáng)監(jiān)督管理，促進(jìn)各相部門密切合作，對(duì)開辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)門檻標(biāo)準(zhǔn)、養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員薪資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有統(tǒng)一設(shè)定[21]。

3.2 培養(yǎng)專業(yè)型人才，提高服務(wù)質(zhì)量

加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理等專業(yè)人才培養(yǎng)，提高其文化素質(zhì)和專業(yè)水平，擴(kuò)大老年醫(yī)護(hù)專業(yè)招生規(guī)模，設(shè)立醫(yī)護(hù)培訓(xùn)基地，要求各地分級(jí)分類進(jìn)行培訓(xùn)[22]。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，對(duì)于專業(yè)人員繼續(xù)教育給予財(cái)政支持、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)機(jī)構(gòu)護(hù)理人員給予其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相同的職稱評(píng)定。

3.3 增強(qiáng)資金籌措，收支達(dá)平衡

以政府為主導(dǎo)，地方各級(jí)出臺(tái)相關(guān)政策，支持多方事業(yè)參與養(yǎng)老行業(yè)，積極鼓勵(lì)民間資本投入，加強(qiáng)向社會(huì)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)購買基本養(yǎng)老服務(wù)的力度[23]。鼓勵(lì)金融機(jī)構(gòu)推出金融服務(wù)和金融產(chǎn)品，支持銀行向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提供信貸服務(wù)，成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)公益福利基金會(huì)。以政府為主導(dǎo)，推動(dòng)多方資源投入擴(kuò)寬資金籌措渠道。

3.4 完善醫(yī)保報(bào)銷制度

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老方面的支付界限要?jiǎng)澢?，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)價(jià)格定位要準(zhǔn)確，收費(fèi)應(yīng)以實(shí)際基本服務(wù)費(fèi)用為基礎(chǔ)，權(quán)衡市場(chǎng)供求狀況、居民承受能力確定最終收費(fèi)，如山東青島福山康復(fù)醫(yī)院，因定位過高，未結(jié)合實(shí)際，開業(yè)以來入住率不足30%。另外，應(yīng)支持社會(huì)市場(chǎng)多資源投入發(fā)展醫(yī)養(yǎng)保險(xiǎn)，結(jié)合老年人需求，創(chuàng)新多種老年護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。