文/深圳市兒童醫(yī)院 王青

病案的形成歷史悠久，它是伴隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出現(xiàn)的，病案成為一門獨立的管理科學(xué)是在二十世紀(jì)初。國內(nèi)，從20世紀(jì)80年代以前基本采用紙質(zhì)病案的形式，后來出現(xiàn)了病案膠片縮微，隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院紛紛投入了大量資金，購買病案管理系統(tǒng)及各種設(shè)備，醫(yī)院病案的管理逐漸實現(xiàn)了電子化、信息化，電子病案在檔案管理中顯示了獨特的優(yōu)點，可以快速檢索到病人的病例，可以將CT、MRI、超聲圖片等與病案一起保存，完整的病案信息能夠為醫(yī)療糾紛、刑事訴訟、依附索賠、社會醫(yī)療保障等提供及時、準(zhǔn)確的資料。

一、電子病案的概念

通常來說，電子病案即醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)用計算機技術(shù)，通過一個特定的計算機系統(tǒng)，儲存、管理、傳輸、記錄病人的基本信息，是對個人醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過程綜合化的體現(xiàn)。電子化管理不僅將紙張病案實現(xiàn)電子化保存，而且實現(xiàn)了聲像圖文的完整保存，方便對病案的網(wǎng)絡(luò)傳輸、統(tǒng)計分析，可以提供大量豐富的臨床決策信息，有利于分析病情，有利于病人的治療。

二、電子病案的特殊特點

電子病案與傳統(tǒng)的紙張病案相比較，具有明顯的優(yōu)點，一般表現(xiàn)在以下幾方面：1.鍵盤輸入醫(yī)療信息，字跡工整，避免了手工填寫字跡潦草、填寫不夠規(guī)范等問題的出現(xiàn)。光盤、硬盤或網(wǎng)絡(luò)存儲以后，方便儲存和管理，節(jié)省了人力、物力，減少了紙張的消耗，更加環(huán)保，節(jié)省了大量紙張檔案所占據(jù)的空間，存儲時間更長，不易被損壞。2.電子病案能夠方便檔案檢索，容易翻閱，尤其是在不同地點不同醫(yī)院就醫(yī)時，避免了重復(fù)檢查，通過病人在各個醫(yī)院就診信息的共享，可使患者在醫(yī)院之間獲得連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為病人得到及時診治爭取了時間。3.電子病案能夠存儲大量的病案信息，更加安全，而且統(tǒng)一的模板實現(xiàn)了病案的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化，避免了以往紙張病案在長時間存放后，由于環(huán)境的變化，出現(xiàn)蟲蛀、霉變等形式的破壞。4.傳輸快，增強效率。通過各種檢索技術(shù)，可以快速實現(xiàn)檢索查詢，可以在單機或HIS?網(wǎng)絡(luò)中實現(xiàn)，減少了大量的工作量，徹底把病案管理人員從繁重的收集、編目等過程中解放出來，提高了工作效率。5.使用電子病歷后，為醫(yī)護(hù)人員提供了完整及時的病人信息訪問，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。同時，結(jié)合醫(yī)療知識庫的應(yīng)用，還可有效降低醫(yī)療差錯。通過電子化的信息傳輸共享，有利優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部工作流程，為醫(yī)療管理、科教等提供數(shù)據(jù)源。

三、病案電子化過程中遇到的問難

（一）相關(guān)法律對電子病案的認(rèn)定尚不健全

病案是具有法律效率的文件，可作為報銷、審判的依據(jù)，紙張形式的病案是清晰可見的，而電子病案是計算機系統(tǒng)自動生成的，是虛擬的，它的閱讀需要特定的計算機設(shè)備輔助完成。所以，在一定用途上，可以說，電子病案并不能滿足紙張病案所具備的一些優(yōu)越性，不能被國家相關(guān)法律認(rèn)可。

（二）電子病案難以確定是否真實

電子病案在計算機系統(tǒng)里具有容易被刪除、復(fù)制、修改等特點，難以確定目前的病案是否是最原始的記錄，所以，在醫(yī)療糾紛過程中，患者往往對醫(yī)院提供的病歷產(chǎn)生疑義，這一點已經(jīng)成為激化醫(yī)患矛盾的重要因素。此外，網(wǎng)絡(luò)給電子病案帶來的安全性隱患較大，網(wǎng)絡(luò)病毒、黑客的入侵是常見的事情，難以避免那些具備患者完整記錄及患者隱私的電子病案系統(tǒng)始終保持安全可靠的運行。當(dāng)電子病案平臺系統(tǒng)一旦遭到破壞，就會引起電子病案系統(tǒng)癱瘓、程序和數(shù)據(jù)丟失等嚴(yán)重后果。

（三）檔案信息管理人員的素質(zhì)參差不齊

具有高素質(zhì)的受過高等教育的人才是檔案電子化管理的關(guān)鍵。因為，管理者自身的計算機技術(shù)和檔案管理知識的豐富程度，直接決定了電子病案管理的方方面面。實際上，目前，很多醫(yī)院的病案管理部門缺乏集計算機知識和檔案知識于一體的復(fù)合型人才，甚至有些病案管理人員不會使用現(xiàn)代化設(shè)備，嚴(yán)重缺乏計算機知識，也不能及時掌握檔案相關(guān)新知識。

四、針對電子病案發(fā)展過程中的問題所采取的對策

（一）加強對電子病案管理人員的培訓(xùn)

當(dāng)今，是知識迅速擴張的年代，不學(xué)習(xí)就等于倒退，尤其是需要一定計算機知識的電子病案管理人員，更需要不斷的學(xué)習(xí)計算機新知識，不斷了解檔案管理相關(guān)法律法規(guī)和專業(yè)知識，醫(yī)院每年應(yīng)該定期培訓(xùn)電子病案管理人員，把他們打造成懂檔案信息與管理的高科技復(fù)合型人才。有些管理人員當(dāng)中是護(hù)士改行從事病案工作或是經(jīng)過短期培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，對這些非病案管理專業(yè)的人才應(yīng)該送進(jìn)高校去深造，使其在繼續(xù)教育中，豐富專業(yè)知識，增強法律意識和職業(yè)道德，以適應(yīng)病案計算機管理的技術(shù)要求，最終達(dá)到本職工作所具備的能力，促進(jìn)電子病案的電子化發(fā)展。

（二）加強電子病案的安全管理

安全保密性是檔案工作的重點，也是醫(yī)院電子病案必須高度重視的問題，安全問題的解決需要在制度上加強管理，在技術(shù)上給予支持。

制度上：針對電子病案的自身特點，建立一套合理的使用流程，包括簽收、追蹤、歸檔、借閱、復(fù)制、更改等，每一環(huán)節(jié)都要有配套的保密設(shè)備，防止泄密、竊密事件的發(fā)生。各個環(huán)節(jié)都要設(shè)定工作權(quán)限，不能越權(quán)訪問，對所有使用過電子病案的訪問人員，都應(yīng)該根據(jù)訪問時間、內(nèi)容建立詳細(xì)的記錄，在未經(jīng)許可的情況下，任何單位和個人都不能以任何借口擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病案。目前我院已全面開展的電子病案打印記錄有出院記錄、死亡記錄、入院記錄、首次病程記錄等。電子病案系統(tǒng)必須設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改，確保病案數(shù)據(jù)庫安全，從而保證電子病案的真實、完整、有效。

技術(shù)上：相關(guān)管理人員應(yīng)該定期對裝有電子病案管理平臺的計算機進(jìn)行殺度，更新殺毒軟件，消除記錄，同時對重要的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并按規(guī)定異地保存，防止病案信息遺失和遭到破壞。在需要上網(wǎng)傳送時，要經(jīng)過計算機管理系統(tǒng)對用戶使用權(quán)認(rèn)可后，病案部門才能提供使用。

（三）利用新技術(shù)確保電子病案的真實性

要想保留醫(yī)院最原始數(shù)據(jù)的真實性和不可抵賴性，就必須從源頭上保證電子病案的"原件"安全。計算機新技術(shù)可以通過設(shè)置嚴(yán)格的流程保護(hù)電子病案系統(tǒng)，可以防止隨意更改病歷實踐的發(fā)生，通常情況下，可以設(shè)置雙重密碼權(quán)限進(jìn)行控制，每個醫(yī)師都有自己的用戶名和密碼，病歷歸檔后就不能修改，病案管理員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。住院電子病歷在患者出院后，上級醫(yī)生審核后歸檔。患者的電子病歷一旦建立，歸檔后就不能修改。醫(yī)務(wù)人員修改時，電子病歷將保存修改痕跡、時間和修改人信息。

五、結(jié)束語

電子病案是計算機技術(shù)功能的延伸，電子病案的發(fā)展是一個過程，實踐證明，在發(fā)展過程中遇到了很多困難，但在也顯示出了它的獨特優(yōu)勢。相信在困難面前，只要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及電子病案管理者高度重視，共同努力，電子病案發(fā)展將更加完善，電子病案將大大減輕醫(yī)院工作靈，將更加方便患者查詢使用，將逐漸取代紙質(zhì)病案。

[1]季宏波,董艷紅,趙莉.運用光盤存儲磁卡查詢和打印病案的體會[J].中國病案,2007（10）.

[2]羅園園.數(shù)據(jù)信息化在我院病案管理與統(tǒng)計工作中的應(yīng)用[J].中國病案,2008（01）.