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(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科 衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目，武漢 430030)

對(duì)食管癌，手術(shù)仍是首選治療方法。手術(shù)不僅要根治性切除病變食管、清掃淋巴結(jié)，還要重建上消化道。食管胃胸內(nèi)吻合適合于大部分中下段食管癌根治術(shù)。全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合存在技術(shù)難度大、操作復(fù)雜等問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展不多。我科單醫(yī)療組2012年3～8月完成全胸腔鏡下食管中下段癌根治聯(lián)合胃代食管右胸內(nèi)器械吻合術(shù)20例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組20例，男18例，女2例。年齡45～71歲，平均59歲。主要癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，病程0．5～6個(gè)月，平均2．5月。上消化道鋇餐、胸部增強(qiáng)CT、胃鏡檢查確診:均為中、下段食管癌，病變長(zhǎng)度2～5 cm，平均3 cm，單發(fā)，癌腫外侵不明顯，腹腔及縱隔淋巴結(jié)＜2 cm，頸部淋巴結(jié)無(wú)腫大;鱗癌19例，腺癌1例。頭部CT、骨掃描、腹部B超等提示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):中、下段食管癌，T3期及以下，心、肺功能等無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，無(wú)胸腔嚴(yán)重粘連，無(wú)右胸外傷、手術(shù)、結(jié)核等病史。

1．2 方法

雙腔氣管插管，靜脈吸入復(fù)合麻醉，腹腔手術(shù)時(shí)行雙肺通氣，胸腔手術(shù)時(shí)左側(cè)單肺通氣，術(shù)中未使用人工氣胸。術(shù)者位于患者腹側(cè)，第一助手位于背側(cè)。

采用Ivor-Lewis術(shù)式。腹部手術(shù)采取平臥位。先開(kāi)腹游離胃，制作管狀胃，清掃腹腔淋巴結(jié)，高位空腸造瘺。胸部手術(shù)采取左側(cè)俯臥位，前傾約45°。胸腔鏡孔位于右腋后線(xiàn)第8肋間(約1．5 cm)，主操作孔位于右腋前線(xiàn)第4肋間(約3．5 cm)，副操作孔位于右腋前線(xiàn)第6肋間和右肩胛線(xiàn)第7肋間(約2 cm)。電凝鉤和超聲刀自下而上游離食管至奇靜脈上3 cm水平，Hem-o-lok及超聲刀離斷奇靜脈，擬吻合處食管周?chē)啬ぶ瞥伞澳掖睜顐溆?。系統(tǒng)性清掃胸腔淋巴結(jié)。奇靜脈上方約1．5 cm水平正常食管處制作荷包，3-0 Surgipro滑線(xiàn)連續(xù)全層縫合一周(5針)，于荷包下方約3 cm處切開(kāi)食管，自腋前線(xiàn)第6肋間操作孔放抵釘座(強(qiáng)生管型胃腸吻合器)入胸腔，自食管切開(kāi)處置入食管內(nèi)，過(guò)荷包縫合線(xiàn)，滑線(xiàn)打結(jié)收緊荷包，剪除荷包縫合處遠(yuǎn)端食管。利用預(yù)留絲線(xiàn)經(jīng)膈肌食管裂孔牽引管狀胃至胸腔，經(jīng)腋前線(xiàn)第4肋間放入吻合器身，在胸腔內(nèi)吻合器身置入管狀胃，旋出吻合器針頭，與抵釘座對(duì)合、激發(fā)，完成吻合。經(jīng)腋前線(xiàn)第6肋間操作孔置入Endo-GIA 60-4．8直線(xiàn)切割縫合器閉合管胃殘端，漿肌化包埋縫合殘端。間斷縫合吻合口處食管周?chē)A(yù)留“袋狀”縱隔胸膜與胃壁行吻合口減張，于4、8及12點(diǎn)方向(經(jīng)胸腔鏡方向)縫合3針。減張縫合完畢，仍選擇4、8及12點(diǎn)方向縫合事先預(yù)留之大網(wǎng)膜與縱隔胸膜，實(shí)現(xiàn)大網(wǎng)膜完整、嚴(yán)密包埋吻合口。

1．3 術(shù)后處理

術(shù)后早期確保胸管、腹腔引流管及胃管等引流通暢;加強(qiáng)呼吸道管理，鼓勵(lì)早期咳嗽排痰;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后第2天即可開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第7天行上消化道碘水造影，觀察吻合口及胃排空情況，逐漸開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，流質(zhì)至普食逐漸過(guò)渡。術(shù)后定期復(fù)查，門(mén)診隨訪及電話(huà)隨訪。

2 結(jié)果

本組20例均全胸腔鏡下順利完成食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。手術(shù)時(shí)間270～350 min，平均310 min，其中胸腔鏡胸部操作時(shí)間150～220 min，平均200 min。術(shù)中出血250～480 ml，平均350 ml。每例清除淋巴結(jié)11～27枚，平均19．9枚。陽(yáng)性4例6枚(陽(yáng)性率 1．5%，6/398)。按 2009年國(guó)際UICC食管癌分期，術(shù)后病理分期 T1N0M01例，T2N0M08例，T3N0M07例，T2N1M04例。1例術(shù)后7天上消化道碘水造影示吻合口漏(1/20，5%)，為線(xiàn)狀漏，經(jīng)禁食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)抗感染等保守治療，術(shù)后1個(gè)月治愈。無(wú)圍手術(shù)期死亡，無(wú)吻合口狹窄、呼吸衰竭、聲嘶、乳糜胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后2天即可下床活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間10～16 d(吻合口漏1例除外)，平均12 d。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，無(wú)死亡，無(wú)復(fù)發(fā)，進(jìn)普食。

3 討論

食管癌發(fā)病率位居全球惡性腫瘤第6位，我國(guó)為高發(fā)區(qū)。早、中期食管癌治療以外科手術(shù)為主。傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷大，為胸外科之最!隨著腔鏡外科的進(jìn)步，腹、胸腔鏡逐漸應(yīng)用于食管癌手術(shù)。國(guó)內(nèi)外系列報(bào)道表明，微創(chuàng)術(shù)式在手術(shù)并發(fā)癥、死亡率、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后生存質(zhì)量等方面，結(jié)果令人滿(mǎn)意［1～3］。目前食管癌微創(chuàng)術(shù)式多為胸、腹腔鏡聯(lián)合頸部切口，或胸腔鏡、腹部切口加頸部切口為主［4］，胃食管吻合多為頸部開(kāi)放式吻合，全腔鏡下胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)一直是微創(chuàng)手術(shù)的主要難點(diǎn)之一［5］。此技術(shù)的“壁壘”導(dǎo)致目前腔鏡食管癌手術(shù)未能真正走入“微創(chuàng)化”［4，6］，頸部吻合術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷依然很大，喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥高，術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞、飲水嗆咳等嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。

我科單醫(yī)療組順利完成中下段食管癌的全胸腔鏡下食管癌根治聯(lián)合胃代食管右胸內(nèi)器械吻合術(shù)20例，效果滿(mǎn)意?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)如下:

3．1 病例選擇

3．1．1 病期 VATS食管癌手術(shù)主要適用于早、中期患者。以往認(rèn)為，胸腔鏡下食管癌切除術(shù)僅適用于早期食管癌，隨著腔鏡技術(shù)的完善，對(duì)T3期也同樣適用［7］。對(duì)于外侵明顯的患者，如腫瘤侵犯氣管、支氣管、大血管及心包等，則不適胸腔鏡手術(shù)［8］。術(shù)前應(yīng)運(yùn)用胃鏡、鋇劑消化道造影及胸部增強(qiáng)CT等綜合檢查手段評(píng)估腫瘤局部情況。VATS的淋巴結(jié)清掃是眾多胸外科醫(yī)生關(guān)心的重點(diǎn)，其徹底性是腫瘤達(dá)到臨床根治的重要標(biāo)志之一。VATS的清晰視野和放大作用，且超出常規(guī)開(kāi)胸的視野深度，是VATS淋巴結(jié)清掃的優(yōu)勢(shì)。我們體會(huì)，對(duì)于無(wú)明顯外侵及嚴(yán)重粘連的淋巴結(jié)可達(dá)到良好的清掃效果，故淋巴結(jié)情況應(yīng)積極術(shù)中探查，爭(zhēng)取腔鏡手術(shù)。

3．1．2 腫瘤部位 此術(shù)式主要適用于中、下段食管癌，距門(mén)齒30 cm以下最佳 。高于此水平則吻合口位置過(guò)高，接近胸頂，腔鏡下胸內(nèi)吻合操作困難，或不能達(dá)到根治性切除標(biāo)準(zhǔn)。

3．1．3 基本情況 無(wú)胸腔嚴(yán)重粘連，無(wú)右胸外傷、手術(shù)、結(jié)核等病史;心、肺功能等能耐受手術(shù)。

本組20例均在全胸腔鏡下順利完成食管癌切除、淋巴結(jié)清掃及消化道重建術(shù)，未輔助小切口及中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。此亦與術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估、選擇病例有關(guān)。

3．2 手術(shù)技巧

3．2．1 體位及鏡孔、操作孔 腔鏡食管癌手術(shù)患者一般采取左側(cè)臥位，適度前傾［4］。此體位可利用肺的重力作用將肺前墜，良好顯露后縱隔，術(shù)中無(wú)需鉗夾肺組織牽引顯露，方便操作，且減少對(duì)肺組織的機(jī)械損傷，利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)。關(guān)于術(shù)者站位，部分術(shù)者習(xí)慣站在患者腹側(cè)操作，部分選擇背側(cè)手術(shù)［10］。我們選擇術(shù)者位于患者腹側(cè)，第一助手位于背側(cè)，術(shù)者操作孔位于腋前線(xiàn)第4、6肋間，助手操作孔位于肩胛線(xiàn)第7肋間，鏡孔位于腋后線(xiàn)第8肋間。術(shù)者操作孔位于同側(cè)，操作方便，不用跨區(qū)，更符合生理習(xí)慣，不足之處為清掃隆突下淋巴結(jié)及縱隔止血時(shí)操作角度欠佳，電凝止血時(shí)亦誤傷周?chē)７谓M織等，此時(shí)可從肩胛線(xiàn)副操作孔使用電凝鉗或超聲刀完成止血操作。

3．2．2 胸內(nèi)吻合 全腔鏡下消化道重建術(shù)一直是微創(chuàng)食管癌手術(shù)的主要難點(diǎn)之一［5］，因腔鏡手術(shù)操作難度較大，要求外科醫(yī)生有較好的動(dòng)手操作能力，穩(wěn)定及平衡能力，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，一定的病例累積操作經(jīng)驗(yàn)［11］，而腔鏡下胃食管吻合消化道重建術(shù)對(duì)術(shù)者要求更高，難度更大。此項(xiàng)核心技術(shù)目前尚未得到完滿(mǎn)解決。正是此技術(shù)的“壁壘”導(dǎo)致目前食管癌腔鏡手術(shù)主要以頸部開(kāi)放式胃食管吻合為主，使腔鏡食管癌手術(shù)未走入真正的“微創(chuàng)化”。國(guó)內(nèi)外有報(bào)道經(jīng)口置入抵釘座系統(tǒng)(OrVil)完成腔內(nèi)消化道重建［12，13］，但其昂貴的價(jià)格難以普及推廣，且經(jīng)口抵釘座的置入增加胸腔感染的機(jī)會(huì)。如何突破此食管癌微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的“瓶頸”，我們?cè)诜e累數(shù)例經(jīng)驗(yàn)后，順利應(yīng)用普通胃腸吻合器械行胸腔鏡下胸腔內(nèi)胃食管吻合消化道重建術(shù)，效果滿(mǎn)意。

荷包縫合及吻合器抵釘座的置入:食管荷包的制作為胸腔鏡下胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)難度最大的操作步驟，為最關(guān)鍵的技術(shù)環(huán)節(jié)。張祖旺等［5］報(bào)道腔鏡下使用荷包鉗及荷包線(xiàn)制作食管荷包，因腔鏡下手工縫合制作荷包時(shí)，需連續(xù)縫合一周，且需在同一水平面上，持針的角度，操作的方向，進(jìn)針的深淺、跨度等，均對(duì)手術(shù)者腔鏡手術(shù)技巧要求很高，精確度不夠則可能直接導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏，屬?lài)?yán)重并發(fā)癥。荷包鉗的使用可解決縫合困難的問(wèn)題，但其弊端亦很明顯:胸腔內(nèi)操作空間有限，尤其靠近胸頂時(shí)空間更小，使用荷包鉗及荷包線(xiàn)時(shí)，長(zhǎng)直針操作角度困難，不易進(jìn)入荷包鉗，強(qiáng)行進(jìn)入易造成針尖彎曲則無(wú)法使用。此法要求食管腫瘤位置更低，對(duì)于多數(shù)中段食管癌患者不適用，因吻合口靠近胸頂，空間狹小，無(wú)法完成荷包制作及吻合。

我們選擇3-0 Surgipro滑線(xiàn)連續(xù)縫合食管端制作吻合荷包，于奇靜脈上方約1．5 cm水平正常食管處連續(xù)縫合一周(5針)制作荷包，縫合時(shí)需向下?tīng)恐笔彻?，變換角度顯露以利縫合，需術(shù)者與助手良好配合?？p合完畢，于荷包下方約3 cm處切開(kāi)食管，先置入卵圓鉗自?xún)?nèi)部適度撐開(kāi)荷包以利于放入吻合器的抵釘座，然后自腋前線(xiàn)第6肋間操作孔放抵釘座入食管內(nèi)，過(guò)荷包線(xiàn)，打結(jié)收緊荷包，最后剪除荷包縫合處遠(yuǎn)端食管，注意適當(dāng)多留取食管黏膜以防滑脫。本組20例采用此法制作吻合荷包，效果滿(mǎn)意。

胃、食管胸內(nèi)吻合:國(guó)內(nèi)有報(bào)道經(jīng)腋后線(xiàn)第8肋間操作孔置入吻合器身行胸內(nèi)吻合［5，9］，我們選擇經(jīng)腋前線(xiàn)第4肋間操作孔完成吻合，其優(yōu)點(diǎn)有二:①腋前線(xiàn)第4肋間相對(duì)較寬，易于置入吻合器身，避免強(qiáng)行進(jìn)入時(shí)對(duì)肋間血管、神經(jīng)的損傷，同時(shí)在完成吻合器激發(fā)時(shí)操作角度更好;②此處距吻合口較腋后線(xiàn)第8肋間近，操作相對(duì)容易。抵釘座與吻合器身嚴(yán)密對(duì)合，激發(fā)吻合器，完成管狀胃與食管端側(cè)吻合。注意激發(fā)前完整檢查抵釘座與吻合器身的對(duì)合間隙，確保無(wú)周?chē)M織夾入其中。吻合完畢，退出吻合器，注意助手適當(dāng)牽引管胃對(duì)抗，以防退出過(guò)程過(guò)度牽拉吻合口，導(dǎo)致吻合口撕裂。吻合后腔鏡當(dāng)“內(nèi)鏡”使用，進(jìn)入管胃檢查吻合口，確保吻合口完整，無(wú)出血等。檢查完畢，經(jīng)腋前線(xiàn)第6肋間操作孔置入Endo-GIA 60-4．8直線(xiàn)切割縫合器切除多余胃壁，閉合管胃殘端，注意切縫位置距吻合口需2 cm以上，以防漿肌化包埋閉合殘端后出現(xiàn)吻合口狹窄。

3．2．3 吻合口減張縫合及大網(wǎng)膜包埋 依據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，將吻合口下方胃壁與吻合口處食管周?chē)啬らg斷縫合行吻合口減張及利用大網(wǎng)膜對(duì)吻合口環(huán)行包埋能有效預(yù)防吻合口漏的發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［14，15］。在腔鏡下于吻合口周?chē)?點(diǎn)、8點(diǎn)及12點(diǎn)位置(經(jīng)胸腔鏡方向)間斷縫合3針，使吻合口下方胃壁與食管周?chē)A(yù)留之“袋狀”縱隔胸膜密切貼合，以減少吻合口張力。再以事先預(yù)留之大網(wǎng)膜環(huán)行包繞吻合口，相同位置間斷縫合3針，實(shí)現(xiàn)大網(wǎng)膜完整、嚴(yán)密包埋吻合口，以預(yù)防吻合口漏。本組術(shù)后1例吻合口漏(1/20，5%)，是吻合口上方食管漏，可能與游離食管時(shí)誤傷有關(guān)。

“微創(chuàng)”是外科發(fā)展的方向，胸腔鏡下胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)突破了食管癌腔鏡手術(shù)發(fā)展的“瓶頸”，推動(dòng)食管癌手術(shù)走入真正的“微創(chuàng)化”，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，此術(shù)式值得推廣。

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