李 劍 姜應梅 梁貴友 徐 剛 宋永祥 陳 成
(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸心外科,遵義 563003)
近年來,隨著電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)及設備的不斷發(fā)展完善,越來越多的胸部疾病通過胸腔鏡診斷和治療。目前,VATS縱隔腫瘤切除術一般采用3個切口,腋后線操作孔一般長1~2 cm,用于手術部位的顯露,腋前線操作孔用于器械操作。我科2010年1月~2012年6月采用胸腔鏡雙孔法即單操作孔法(腋前線操作孔)治療后縱隔腫瘤20例,效果良好,現(xiàn)報道如下。
本組20例,男14例,女6例。年齡21~47歲,平均35.8歲。13例為體檢發(fā)現(xiàn)胸內包塊,5例咳嗽,2例胸悶胸痛。術前胸部CT:后縱隔腫瘤,考慮神經(jīng)源性16例,氣管支氣管囊腫2例,淋巴結增大2例。右側13例,左側7例;腫瘤直徑 <3 cm 13例,3~5 cm 5例,>7 cm 2例。
病例選擇標準:后縱隔腫瘤明確,胸部CT示腫瘤邊界清晰,無心臟及大血管侵犯,腫瘤位于膈水平上方。
采用雙腔氣管內插管靜脈吸入復合麻醉,健側臥位前傾30°。于患側腋中線第6肋間做1 cm長切口為胸腔鏡觀察孔,腋前線第3/4肋間做一3 cm長操作切口,無須做腋后線切口。經(jīng)操作口置入電凝鉤及吸引器,沿基底部切開縱隔腫瘤外膜(壁層胸膜)后使用圓頭吸引器于包膜內鈍性分離腫瘤,滋養(yǎng)血管予電凝止血,較粗大的血管鈦夾鉗夾閉后切斷或用超聲刀切斷。完整切除腫瘤后放入標本袋后經(jīng)操作口取出。1例因瘤體直徑8 cm在標本袋內鉗夾分塊后取出;1例囊腫直徑10 cm,經(jīng)減壓后取出,切除包膜。術畢經(jīng)胸腔鏡觀察孔放置胸腔引流管。
20例均在VATS單操作孔下順利完成后縱隔腫瘤切除術,無中轉開胸。平均手術時間46.5 min(35~78 min),平均術中出血量 65.5 ml(30~110 ml),無手術死亡。術后胸腔引流平均2.5 d(1~4 d),術后平均住院4.5 d(3~7 d)。術后病理:神經(jīng)纖維瘤8例,神經(jīng)鞘瘤4例,畸胎瘤3例,支氣管囊腫2例,淋巴結結核2例,脂肪瘤1例。20例隨訪6~12個月,無復發(fā)。
大多數(shù)后縱隔腫瘤不會引起臨床癥狀,而且成人多數(shù)為良性,但一經(jīng)發(fā)現(xiàn),外科手術治療仍為首選[1]。胸腔鏡下切除縱隔腫瘤與傳統(tǒng)開胸手術相比具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢[2,3]。目前,三孔法VATS 已廣泛應用于縱隔腫瘤的治療[4,5]。有學者[6,7]嘗試對氣胸、肺楔形切除等簡單VATS不做腋后線切口,僅做1個腋前線操作孔,所有手術器械均通過此“單操作孔”進行操作。
VATS單操作孔法在切除近胸膜頂?shù)暮罂v隔腫瘤時盡量避免使用電刀,以免損傷星狀神經(jīng)節(jié)導致Horner’s綜合征;根據(jù)腫瘤的滋養(yǎng)血管的粗細可選擇電凝鉤、超聲刀或鈦夾處理;盡可能完整切除腫瘤及其包膜,對于不能切除的殘留組織須電烙或碘伏燒灼防止復發(fā)。VATS單操作孔法因不做位于腋后線的副操作孔,避免了此切口出血,并減輕器械進出損傷肋間神經(jīng)所致的術后切口疼痛;此外,VATS單操作孔切除后縱隔腫瘤基本上不用一次性耗材,減輕了患者的經(jīng)濟負擔。
腫瘤最大直徑是VATS能否施行的重要決定因素[8]。對于單操作孔VATS手術切除縱隔腫瘤,腫瘤過大或明顯外侵不適合單操作孔VATS,一般選擇直徑<5 cm、包膜完整無外侵的縱隔腫瘤[9]。我們認為有些直徑>5 cm的后縱隔腫瘤,術前CT值不高,考慮為囊腫或脂肪瘤也可采用單孔法;如果術中發(fā)現(xiàn)胸膜腔粘連較致密,需要另做副操作孔便于分離;若腫瘤直徑>5 cm且為實質性腫塊或發(fā)現(xiàn)與食管邊界不清,應輔助小切口或開胸手術較為安全。
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