劉星明 朱大元 任勝強(qiáng) 鄔旭明 蔡雅富 桑乾宏 徐立奇 王強(qiáng)輝

(解放軍第113醫(yī)院泌尿外科，寧波 315040)

輸尿管囊腫是指輸尿管末端在膀胱內(nèi)形成的囊性擴(kuò)張。臨床上可分為單純輸尿管囊腫和異位輸尿管囊腫。2003年2月～2011年10月，我們采用經(jīng)尿道窺鏡直視下手術(shù)治療單純輸尿管囊腫18例，療效滿意。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組18例，男6例，女12例。年齡14～58歲，平均38歲。均有患側(cè)腰部酸脹不適，其中10例以反復(fù)泌尿系感染就診，6例因腰痛伴血尿就診，2例為體檢發(fā)現(xiàn)。左側(cè)9例，右側(cè)7例，雙側(cè)2例。均行B超檢查，患側(cè)均有不同程度腎積水(輕度9例、中度5例、重度4例)，診斷輸尿管囊腫8例，3例誤診為膀胱腫瘤，3例誤診為膀胱結(jié)石，4例報(bào)告腎重度積水，考慮輸尿管中下段梗阻。行靜脈腎盂造影檢查15例，10例有典型“蛇頭”樣表現(xiàn)，5例提示輸尿管末端梗阻伴同側(cè)腎積水。5例可見膀胱區(qū)結(jié)石影。2例患腎不顯影或大淡薄影而行MRU檢查。合并囊內(nèi)結(jié)石5例，并發(fā)患側(cè)上尿路結(jié)石2例，腎功能不全 1例(血尿素氮 16．2 mmol/L，肌酐 278 μmol/L)，4例伴重復(fù)腎、輸尿管。18例均行膀胱鏡檢查，可見輸尿管口成囊腫樣改變，并伴有節(jié)律性膨縮，囊腫最大 3．8 cm ×3．0 cm，最小 1．2 cm ×1．0 cm，長(zhǎng)徑≤2 cm 6例，2～3 cm 3例，≥3 cm 9例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):輸尿管囊腫直徑＜5 cm，無感染、發(fā)熱癥狀。

1．2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。采用英國(guó)Gyrus等離子電切系統(tǒng)，30°電切鏡，F(xiàn)27外鞘，360°旋轉(zhuǎn)連續(xù)沖洗鏡尿道等離子體雙極汽化電切鏡。6例囊腫直徑≤2 cm，單純行輸尿管囊腫切開，低位橫行切開囊壁;3例囊腫直徑＞2 cm，行輸尿管囊腫囊壁部分切除術(shù)，在囊腫低位橫行切開囊壁，沿切口切除囊腫下1/3囊壁，使囊腫成倒置口袋狀。合并囊內(nèi)結(jié)石者將結(jié)石撥至膀胱，按膀胱結(jié)石處理，行內(nèi)鏡下碎石。仔細(xì)檢查囊腔，無囊內(nèi)腫瘤。術(shù)后留置導(dǎo)尿管5～7 d。

2 結(jié)果

本組18例均一次手術(shù)成功。隨訪6～26個(gè)月，平均18個(gè)月，無臨床癥狀。其中單純行輸尿管囊腫切開術(shù)6例中，4例腎積水消失，2例腎積水中度轉(zhuǎn)為輕度;行輸尿管囊腫囊壁部分切除12例，腎積水全部消失，其中3例術(shù)后膀胱造影發(fā)現(xiàn)輸尿管反流，2例Ⅰ度者2個(gè)月后自行緩解，1例Ⅱ度者術(shù)后4個(gè)月發(fā)展為Ⅲ度反流而行開放手術(shù)抗反流。1例腎功能不全者術(shù)后4個(gè)月腎功能正常。

3 討論

輸尿管囊腫診斷主要依靠IVU、B超和膀胱鏡檢查，常合并重復(fù)腎輸尿管畸形。本組行靜脈腎盂造影檢查15例，10例有典型“蛇頭”樣表現(xiàn)，5例見膀胱區(qū)結(jié)石影，4例提示重復(fù)腎、輸尿管。膀胱鏡檢查是確診輸尿管囊腫、了解囊腫位置及大小，同時(shí)鑒別膀胱內(nèi)有無其他疾病的重要方法［1］。本組18例均行膀胱鏡檢查，診斷正確。由于B超敏感性低，常有被誤診為膀胱腫瘤和膀胱結(jié)石。本組均行B超檢查，診斷輸尿管囊腫8例，3例誤診為膀胱腫瘤，3例誤診為膀胱結(jié)石，4例報(bào)告腎積水，考慮輸尿管中下段梗阻。

輸尿管囊腫的治療目的是解除梗阻、防止反流、預(yù)防上尿路感染以及保存有功能腎單位［2］。輸尿管囊腫并發(fā)結(jié)石是一主要的外科手術(shù)指征［3］。經(jīng)尿道窺鏡直視下腔內(nèi)手術(shù)切除輸尿管囊腫主要方式有經(jīng)尿道囊腫去頂術(shù)(開窗術(shù))及經(jīng)尿道輸尿管囊腫囊壁部分切除術(shù)。一般認(rèn)為于囊腫低位切開可有效防止輸尿管反流，切口寬度略超過電切環(huán)，保證引流通暢。本組6例采用此方法，2例仍有輕度腎積水，考慮與切口過小有關(guān)。經(jīng)尿道輸尿管囊腫囊壁部分切除術(shù)，手術(shù)切除囊壁下1/3，使囊壁成倒口袋狀，緊貼輸尿管開口，可有效地防止輸尿管反流。本組12例采用此種術(shù)式，效果滿意。合并囊內(nèi)結(jié)石者將結(jié)石撥至膀胱，按膀胱結(jié)石處理。本組5例合并囊內(nèi)結(jié)石均同時(shí)行內(nèi)鏡下碎石。術(shù)后出現(xiàn)的暫時(shí)性反流可自行緩解，若不能緩解或繼續(xù)加重，應(yīng)盡早改開放手術(shù)抗反流。本組2例2個(gè)月后輸尿管反流自行緩解，1例于術(shù)后4個(gè)月反流加重行開放手術(shù)抗反流，考慮可能與切除囊壁過多有關(guān)。

對(duì)有反復(fù)感染、血尿、腰背酸痛的輸尿管囊腫患者，原則為切開引流尿液;對(duì)直徑3～5 cm的輸尿管囊腫，視具體情況而定，若無膀胱輸尿管反流可采用腔內(nèi)手術(shù)，當(dāng)術(shù)前確診伴有膀胱輸尿管反流或腫瘤時(shí)則應(yīng)行開放手術(shù)，以便同時(shí)行輸尿管再植抗反流及腫瘤切除;異位輸尿管囊腫及內(nèi)鏡手術(shù)后反流不能自愈者應(yīng)行開放手術(shù)。小兒患者可首選開放手術(shù)。

無論采用何種手術(shù)治療，術(shù)后都應(yīng)隨訪觀察，定期行B超、IVU檢查，必要時(shí)可行膀胱排尿期造影，了解術(shù)后腎臟功能及形態(tài)，有無尿液反流及輸尿管口狹窄等，對(duì)手術(shù)后有反流導(dǎo)致反復(fù)上行性尿路感染、影響患側(cè)腎功能者則需行輸尿管再植抗反流手術(shù)治療。

1 張家偉，姜春曉，蘇榮萬．經(jīng)尿道電切術(shù)治療成人輸尿管囊腫(附19 例報(bào)告)．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(4):306 －307．

2 鞠 文，陶維維，汪 良，等．輸尿管囊腫伴結(jié)石的腔內(nèi)微創(chuàng)治療．臨床泌尿外科雜志，2009，24(11):834 －836．

3 朱玉軍，陳榮霞，谷 娜，等．輸尿管囊腫的影像學(xué)診斷．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2003，14(6):409 －412．