■ 閻惠中

醫(yī)生被稱為自由職業(yè)者，醫(yī)療決策是醫(yī)生的專業(yè)職權(quán)。醫(yī)療一直是有管理的，為什么又提出“管理式醫(yī)療”，是內(nèi)行對內(nèi)行的管理，還是外行對內(nèi)行的管理，對患者和醫(yī)生有什么好處，對社會和國家有什么意義，應(yīng)該注意些什么問題？需要認(rèn)真探討。

1 醫(yī)療功能逐步擴張與醫(yī)生自律日益弱化具有普通性

醫(yī)學(xué)仍是一門年輕的科學(xué)，很長時間只認(rèn)識它的自然科學(xué)屬性，是生物科學(xué)的一個分支。到了上世紀(jì)70年代，發(fā)達(dá)國家提出了生物——心理——社會醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)學(xué)研究的對象由人體與病原微生物擴展到人的內(nèi)心世界和社會環(huán)境，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)顯露出越來越多的社會科學(xué)屬性，形成了多學(xué)科融合的新型醫(yī)學(xué)隊伍，醫(yī)療功能也隨之不斷擴張。醫(yī)療的主要服務(wù)對象一直是急癥，到了現(xiàn)代社會，越來越多的慢性病患者成為更廣大的服務(wù)對象。隨著生活水平的提高與壽命的延長，預(yù)防保健日益成為一般民眾的需求。全民的醫(yī)療保健開支占全國GDP的比重，由百分之幾向兩位數(shù)擴張，人們享受著現(xiàn)代醫(yī)療，醫(yī)療成為社會的沉重負(fù)擔(dān)，同時又發(fā)揮著繁榮社會經(jīng)濟的功能。醫(yī)療功能外溢到社會的很多方面，顯露出現(xiàn)代大醫(yī)療的特征。所有國家都大力發(fā)展醫(yī)療保險業(yè)，與醫(yī)療有關(guān)的藥品與儀器設(shè)備生產(chǎn)成為高技術(shù)、高利潤的工業(yè)企業(yè)，醫(yī)療、醫(yī)保與醫(yī)藥成為龐大的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)綜合體。

醫(yī)療行業(yè)的主要角色是醫(yī)生。19世紀(jì)前的行醫(yī)者，多具有慈善救濟色彩。進(jìn)入20世紀(jì)，醫(yī)療逐步市場化了，私營醫(yī)院有了企業(yè)特性，醫(yī)生富了起來。圍繞醫(yī)療服務(wù)，逐漸聚集了一大批利益相關(guān)者，與醫(yī)生共享醫(yī)療收益，同時通過回扣等方式，誘導(dǎo)醫(yī)生過度利用新技術(shù)、新藥物，又與醫(yī)生分享不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療收益。醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療功能的擴張，一方面提升了醫(yī)生的地位，同時又促使醫(yī)生自律弱化?？梢杂萌诵约僭O(shè)認(rèn)識這個問題，人性假設(shè)是管理學(xué)的基本原理。人們向來愿意把醫(yī)生護士比作“白衣天使”，從救死扶傷來說，是對的，但市場經(jīng)濟社會的白衣天使也食人間煙火，追求利益最大化。經(jīng)濟人假設(shè)是市場經(jīng)濟的基本人性假設(shè)，醫(yī)生不會例外。人性假設(shè)支配人的行為。老人跌倒了，假設(shè)是感謝扶他的人，會去幫他；假設(shè)可能訛詐扶他的人，就會走開。不是人們不想崇高，負(fù)面的人性假設(shè)使人崇高不起來。改革開放前，對醫(yī)生的人性假設(shè)是可以生命相托的人；如今越來越不信任醫(yī)生了，經(jīng)濟人假設(shè)占了上風(fēng)。人性假設(shè)是以社會經(jīng)濟為大背景，觀察與思考的結(jié)果?，F(xiàn)今念書花自己的錢，畢業(yè)后找工作不容易，成家與養(yǎng)育子女要花很多錢。醫(yī)生都喊工資低，付出與所得不相符。需要產(chǎn)生動機，動機支配行為。過度醫(yī)療造成看病貴，成為自律弱化的一個證明。人性會隨著社會發(fā)展與受教育程度慢慢地變化。發(fā)達(dá)國家在二戰(zhàn)后有了社會人、復(fù)雜人的人性假設(shè)，如今又有了文化人假設(shè)。當(dāng)然，人性假設(shè)不會覆蓋所有的人，經(jīng)濟人社會也有慈善家，而且越來越多?！斑€是好人多”，是社會的共識，是社會能夠進(jìn)步的根本原因。我國很多醫(yī)生會以患者利益為重，否則，13億人口的大國不會有如今的健康狀況，這是一個不容質(zhì)疑的判斷。但對醫(yī)生的經(jīng)濟人假設(shè)也是科學(xué)的，社會主義市場經(jīng)濟也不例外，是分析當(dāng)今醫(yī)療亂象的一把鑰匙。對照懸壺濟世的傳統(tǒng)形象，部分醫(yī)生已商人化了?，F(xiàn)代社會的醫(yī)生是一個特殊的職業(yè)群體，既給患者以生的希望，有些人又牟取不正當(dāng)?shù)氖杖搿Ｋ麄児ぷ餍量?、壓力大、風(fēng)險高，應(yīng)該受到尊重與愛護，但不認(rèn)真管理不行，管理不好也不行。如何管醫(yī)生是現(xiàn)代社會現(xiàn)代國家的一個難題。

2 發(fā)達(dá)國家在20世紀(jì)提出了“管理式醫(yī)療”

醫(yī)療費用不斷增長，是民眾的負(fù)擔(dān)，國家也難以承受；同時其中包含著巨大浪費，過度醫(yī)療約占醫(yī)療總支出的1/3，成為國家的一個嚴(yán)重經(jīng)濟問題。因為政府有責(zé)任向民眾提供醫(yī)療保障，醫(yī)療的可及性與公平性又成為一個政治問題。政府關(guān)心起醫(yī)療來了，許多總統(tǒng)以關(guān)注醫(yī)療贏得選票。美國于20世紀(jì)中期開始研究醫(yī)療定額付費，以法案方式推行DRGs付費制，試圖降低醫(yī)療費用。付費水平約相當(dāng)于醫(yī)院牌價的一半左右，醫(yī)院不愿意接受，效果不是很理想，對醫(yī)療質(zhì)量也產(chǎn)生了負(fù)面影響。到了80年代，提出了“管理式醫(yī)療”，或“有管理的醫(yī)療”，或“受管理的保健”（Managed Care）[1-2]。美國國會成立了健康照顧政策研究署，運用立法手段和直接干預(yù)措施管控醫(yī)療費用，同時管理醫(yī)療過程，以病種為單元制定臨床指南，推行臨床路徑（Clinical Pathway），給每個病例制訂診療日程表。原來是告訴醫(yī)生治好病能得到多少錢，現(xiàn)在直接告訴醫(yī)生應(yīng)該怎樣治病，并評價治療結(jié)果。這是政府管理醫(yī)療的重大發(fā)展，從費用控制深入到診療控制，從對結(jié)果的控制擴展到對過程的控制，把質(zhì)量與費用結(jié)合起來，對醫(yī)療實現(xiàn)了從宏觀到微觀的全面管控，顯示了美國政府管理醫(yī)療日益專業(yè)化，達(dá)到了很高的水平。由于美國的醫(yī)療服務(wù)是高度市場化的，“管理式醫(yī)療”由國家主導(dǎo)，直接由醫(yī)療保險公司運作，并產(chǎn)生了形形色色的醫(yī)保公司與醫(yī)院緊密合作的“醫(yī)療維護組織”（Health Maintenance Organization，HMO），也稱為“管理式醫(yī)療組織”（MCO），對參加組織的“會員”提供醫(yī)療服務(wù)，既管理診療，又管控費用，減少了不必要的診療項目。英國也于20世紀(jì)90年代提出“臨床治理”（Clinical Treatment），目的也是為了控制醫(yī)療費用，同時由于發(fā)生了一系列醫(yī)療丑聞事件，有的醫(yī)院出賣死嬰器官牟利，損害了民眾對國家衛(wèi)生體系的信心，政府不得不直接對醫(yī)療嚴(yán)加管控，成立了國家病人安全局、國家臨床評價局、國家衛(wèi)生服務(wù)體系領(lǐng)導(dǎo)中心，制定了一系列管理方案與措施，頒發(fā)了臨床指南，對醫(yī)院進(jìn)行評審，并向社會通報[3]。世界上許多國家也紛紛學(xué)習(xí)推廣。美國《華爾街日報》自豪地說，還沒有等美國的“管理式醫(yī)療”成熟起來，就像快餐和牛仔褲一樣，成了國際的時髦。

美國提出的“管理式醫(yī)療”，在世界許多國家不脛而走，說明了社會對它的需要，表明了它的必要性與重要性。我國把醫(yī)療質(zhì)量規(guī)定為8個字：安全、有效、方便、價廉，概括起來就是質(zhì)量與費用。市場經(jīng)濟社會的上空，高懸著一只看不見的手，對質(zhì)量與費用本來是具有調(diào)控能力的；但醫(yī)療不同于一般商品，醫(yī)療市場供需調(diào)控常常失靈，醫(yī)療價格調(diào)控常常失靈，醫(yī)德自律日益弱化。所以，需要一只看得見的手參與調(diào)控與管理。這只手可以是保險公司，或其他第三方機構(gòu)，但政府的直接管控最為有效。政府具有責(zé)任，為了選票更具有熱情。把管理重點聚焦在質(zhì)量與費用上，也抓住了醫(yī)療服務(wù)的要害。通過嚴(yán)格管控，可以幫助醫(yī)療行業(yè)重新獲得信譽，使患者放心地接受醫(yī)療，使居民與政府減少醫(yī)療開支，使相關(guān)投資方獲得合理、合法的收益?！肮芾硎结t(yī)療”的積極影響是多方面的。

推行“管理式醫(yī)療”，要有現(xiàn)代社會、現(xiàn)代政府與現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)意識?，F(xiàn)代醫(yī)療已不單純是提供技術(shù)性服務(wù)了，已發(fā)展成為一個復(fù)雜的、開放的社會協(xié)作系統(tǒng)，需要政府提供并分配資源，需要協(xié)調(diào)相關(guān)方的利益，需要評價醫(yī)療效果與效率，管理要素增多了，具有了越來越多的經(jīng)濟要素與政治要素。美國管理思想家、社會系統(tǒng)學(xué)派創(chuàng)始人巴納德認(rèn)為，要管好一個協(xié)作系統(tǒng)最基本的要素有三個：一是要有協(xié)作意愿，培養(yǎng)協(xié)作精神，各方能自我控制；二是要有共同的目標(biāo)，能從共同目標(biāo)的實現(xiàn)中得到滿足；三是要有信息的溝通，使共同目標(biāo)與協(xié)作意愿相聯(lián)系，使利益沖突方協(xié)調(diào)起來，避免極端化，實現(xiàn)比較穩(wěn)定的平衡[4]。“管理式醫(yī)療”是醫(yī)療行業(yè)之上的管理，需要新的管理思想與科學(xué)的管理方法，能否達(dá)到目標(biāo)，要經(jīng)受時間的考驗。

3 “管理式醫(yī)療”要管醫(yī)生更要管醫(yī)院、管院長

“管理式醫(yī)療”最核心的是管好醫(yī)療，最根本的是管好醫(yī)生。處方是醫(yī)生開的，醫(yī)囑是醫(yī)生下的，手術(shù)是醫(yī)生做的，醫(yī)生決定著患者的安危，最終掌控著醫(yī)療消費的水龍頭。對醫(yī)生要嚴(yán)格制度管理，嚴(yán)格資格準(zhǔn)入管理，實施診療技術(shù)分級管理。要培養(yǎng)能看好病，又能降低醫(yī)療費用的好醫(yī)生，使之成為患者健康的守護神和醫(yī)療消費的守門人。當(dāng)然，應(yīng)該關(guān)心醫(yī)生的福利待遇，使他們得到能夠安心崗位的薪酬，過上體面的生活。要關(guān)心醫(yī)生的安全，加強對醫(yī)生的保護，使他們在服務(wù)中有安全感、幸福感。

管好醫(yī)生是根本，但政府不能直接管醫(yī)生，醫(yī)生要由醫(yī)院、院長來管。這些年來，醫(yī)院是怎樣管醫(yī)生的，耐人尋味。有過這樣的事例：醫(yī)院公開講反對過度檢查，但當(dāng)一位醫(yī)生站出來表示不愿意接受開單提成，也就是拒絕過度檢查，又為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)所不容，為醫(yī)院的很多同事所不容，最后只得離開醫(yī)院。這絕不是個例。過度醫(yī)療已成為醫(yī)院的潛規(guī)則。醫(yī)院為什么要有這樣的潛規(guī)則，誰有權(quán)制定這樣的潛規(guī)則，職工們?yōu)槭裁淳S護這些潛規(guī)則，不能不聯(lián)系到醫(yī)院的內(nèi)部分配。“收入減支出，結(jié)余提成”是分配公式，職工們不論是否贊成，只要想在創(chuàng)收中得到好處，就要接受這個公式。在開處方下醫(yī)囑時，不管患者是否真正需要，只要不過分違反安全有效原則，都會為醫(yī)院創(chuàng)收做貢獻(xiàn)。只管醫(yī)生顯然是不夠的，醫(yī)院也不會認(rèn)真去管醫(yī)生，也不可能真正管得住醫(yī)生。市場中的營利性醫(yī)院，也符合經(jīng)濟人假設(shè)。改革開放以來，我國公立醫(yī)院缺少財政支持，為了生存與發(fā)展，無奈地走向了營利性經(jīng)營。以患者為創(chuàng)收對象，推行“三個過度”（過度擴張、過多特需、過度醫(yī)療），紛紛實現(xiàn)了跨越式發(fā)展，雖然部分滿足了醫(yī)療需求，為醫(yī)院現(xiàn)代化打下了基礎(chǔ)，但看病貴成為社會問題。醫(yī)患關(guān)系惡化，傷醫(yī)事件頻發(fā)，醫(yī)院陷入了誠信缺失的生態(tài)危機[5]。要通過醫(yī)改推動我國公立醫(yī)院改革，放棄由患者埋單的跨越式發(fā)展戰(zhàn)略。想賺大錢的院長不可能去管想賺小錢的醫(yī)生，醫(yī)生—院長—醫(yī)院在一條利益鏈上，必須全面管控。醫(yī)院評審、公立醫(yī)院院長聘任與優(yōu)秀院長評選，都需要重新設(shè)計。醫(yī)院評審不再評大評優(yōu)，要遏制過度擴張；優(yōu)秀院長評選不以畸形的跨越式發(fā)展為業(yè)績，“管理式醫(yī)療”需要這些方面的配合。

“管理式醫(yī)療”應(yīng)該認(rèn)真研究如何管理醫(yī)療專家的問題。管醫(yī)生的關(guān)鍵在于管好專家。醫(yī)生是專家?guī)С鰜淼模t(yī)生的醫(yī)囑往往就是專家口述的，診療常規(guī)就是專家們制訂的。我看過《話說老協(xié)和》與解放軍總醫(yī)院的《名醫(yī)手記》，老前輩們的崇高品格令人敬仰。不過，當(dāng)與美國的專家們比較，又覺得有差距。1984年10月23日《羊城晚報》刊登過一篇小小說《X俱樂部的一次例會》，紐約市的14位醫(yī)學(xué)權(quán)威在沃爾頓大酒店的一個房間中秘密聚會，整整一個晚上，每個人坦白交代這段時間出了什么醫(yī)療事故（“干了什么謀殺勾當(dāng)”）。這個聚會是“診療錯誤的診所”，每三個月舉行一次，已堅持了20年[6]。2013年5月17日《健康報》刊登了美國小說改編的醫(yī)療劇《周一清晨》：一家醫(yī)院的外科，每周一清晨舉行“病例討論會”，醫(yī)生們自我剖析、自我審判，科主任尖銳質(zhì)詢，猶如用手術(shù)刀把醫(yī)療破綻一一撬開，追求工作的完美[7]。這樣的會議不是上級召集的，是醫(yī)生自律的崇高表現(xiàn)。我國這樣的報道太少了，這是不是反映了發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家的差距，或者是文化上的差異？我們“不允許醫(yī)生出錯”、“不向患者暴露錯誤”，限制了醫(yī)生自我糾偏的主動性。應(yīng)該鼓勵專家們沖破障礙，做自律的帶頭人。大醫(yī)院是醫(yī)療的殿堂，也是天價醫(yī)療費的生產(chǎn)車間，專家們是有責(zé)任的。很多專家具有高度的敏感性，只要正確引導(dǎo)，給予啟示，就會更有效地自律，更好地管好下級醫(yī)生。

4 “管理式醫(yī)療”不再是主管部門管醫(yī)療，而是內(nèi)行與外行協(xié)作管醫(yī)療

我們有很多人把“管理式醫(yī)療”誤解為仍是醫(yī)療主管部門管醫(yī)療。美國的“管理式醫(yī)療”是由政府主導(dǎo)的，強調(diào)這一點非常重要，這是醫(yī)療行業(yè)自治向政府直接管理醫(yī)療的重大轉(zhuǎn)變。二戰(zhàn)后的美國醫(yī)療行業(yè)已是一個強大的行業(yè)，實行行業(yè)自治，形成了較完善的行業(yè)自治體系，有獨立的行業(yè)組織，有強大的專家體系，有完備的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與行業(yè)規(guī)范，長期進(jìn)行職業(yè)道德教育，并開展了行業(yè)內(nèi)監(jiān)督。但隨著醫(yī)療費用不斷上升，人們發(fā)現(xiàn)，行業(yè)自治走向了行業(yè)壟斷，“醫(yī)生想要的就是醫(yī)生能夠得到的”，有些人把美國醫(yī)學(xué)協(xié)會比作“貿(mào)易保護協(xié)會”[8-9]。我國談不上醫(yī)療行業(yè)自治，主管部門既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，以行政管理代替行業(yè)自治。在處理傷醫(yī)事件時，主管部門常常更關(guān)注醫(yī)院的利益，和醫(yī)院一樣，就是等著嚴(yán)懲兇手，沒有利用機會清理過度醫(yī)療，讓醫(yī)務(wù)人員從中吸取教訓(xùn)。內(nèi)行管理內(nèi)行順理成章，但這些年的表現(xiàn)，讓人們質(zhì)疑內(nèi)行能否實現(xiàn)有效的管理。我國實際上從上世紀(jì)60年代就開始探索這個問題，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療重大事件時，常常采取加強領(lǐng)導(dǎo)的措施。不是說，醫(yī)療專家們不高明了，醫(yī)療部門不專業(yè)了，而是醫(yī)療變得越來越復(fù)雜了，需要政治家、經(jīng)濟學(xué)家、社會學(xué)家直接參與進(jìn)來，需要許多部門相互協(xié)作，利用“大數(shù)據(jù)”時代的信息優(yōu)勢，分析與醫(yī)療相關(guān)的經(jīng)濟社會現(xiàn)狀，探究大醫(yī)療服務(wù)的規(guī)律，形成一種外行領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)行的管理新格局。內(nèi)行與外行是相對的。可以從院長職業(yè)化認(rèn)識這個問題。原來是專家當(dāng)院長，以后喊MBA當(dāng)院長，后來更擁護MHA與MPA來當(dāng)院長。這其中反映出了外行與內(nèi)行的新關(guān)系，在醫(yī)院管理者身上，出現(xiàn)了幾種不同角色的融合，實質(zhì)上就是多種知識與能力的融合。需要認(rèn)識單一內(nèi)行管理的局限性。醫(yī)療功能擴張了，靠一個部門管不了了；行業(yè)自律弱化了，也管不好了，外行與內(nèi)行協(xié)作管理，成為客觀的需要。醫(yī)院中很多人至今對醫(yī)改不感興趣，充分反映出醫(yī)療行業(yè)中有些人缺乏政治敏感性，不善于從全社會的利益思考問題。醫(yī)院必須熱情地投身醫(yī)改。新醫(yī)改的上層管理架構(gòu)，類似于“管理式醫(yī)療”所需要的上層架構(gòu)，新醫(yī)改要解決的種種關(guān)系，也類似于“管理式醫(yī)療”要解決的種種關(guān)系。醫(yī)療行業(yè)的各級管理者應(yīng)該開闊胸襟，開闊視野，加強學(xué)習(xí)，懂政治、懂經(jīng)濟、懂社會，管好自己的行業(yè)，爭取更多的人理解與支持醫(yī)療行業(yè)，跟上現(xiàn)代社會的發(fā)展。

應(yīng)該反思近些年來的醫(yī)療管理活動，效果不明顯的主要原因，就是因為仍然是內(nèi)行管理內(nèi)行的老套路。缺乏全社會的眼光，對現(xiàn)存問題缺乏深入分析，對一些技術(shù)細(xì)節(jié)，如臨床路徑的入徑出徑，治療過程中的變異，關(guān)注過多，沒有緊緊把握住所要解決的主要問題。不是不要重視細(xì)節(jié)，而是要在層級管理中實行分工。主管部門應(yīng)轉(zhuǎn)變管理職能，首先著眼全局，進(jìn)行政策引導(dǎo)，技術(shù)性工作盡量委托行業(yè)協(xié)會、各?？茖W(xué)會與醫(yī)院的專家們?nèi)プ觯舍t(yī)院科室來落實。

“管理式醫(yī)療”在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)歷了約半個世紀(jì)，我們剛剛開始。因為是外行參與的管理，要防止醫(yī)療管理行政化。用行政方法管控技術(shù)活動，把醫(yī)生管住了，可能把醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的自主性也弱化了。“管理式醫(yī)療”不是醫(yī)療管理行政化，而是管理科學(xué)化。對醫(yī)療不嚴(yán)管不行，過度管理也不行，要處理好這個兩難問題。美國已經(jīng)注意到了這個問題，在2000年進(jìn)行過一次對臨床路徑的調(diào)查，72%的醫(yī)院表示，醫(yī)生的個人判斷并未受到削弱[1]。但“管理式醫(yī)療”可能阻礙醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的風(fēng)險肯定是存在的。臨床醫(yī)學(xué)的探索與其他研究領(lǐng)域有很大不同，要冒生命的風(fēng)險，很多醫(yī)生是傾向于保守的，按常規(guī)辦事是職業(yè)特點。“管理式醫(yī)療”的大方向是對的，但需要逐步深化對現(xiàn)代醫(yī)療、現(xiàn)代醫(yī)院與現(xiàn)代醫(yī)生的認(rèn)識，才能通過“管理式醫(yī)療”把現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)真正管好。

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