■ 王 丹 邢 沫

臨床路徑是近些年產(chǎn)生、發(fā)展起來的一種新型單病種質(zhì)量管理模式，它以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費用為特征，設(shè)計最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案。自2009 年衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》[1]并通過試點逐步在全國推廣以來，取得了一定的經(jīng)驗。2012年末，我國衛(wèi)生部明確指出“實施臨床路徑管理是國家醫(yī)改工作的重要指標(biāo)，是當(dāng)前和今后二級及以上醫(yī)院必須開展的工作”[2]。我院作為腫瘤?？漆t(yī)院，將重點開展的5個腫瘤病種（甲狀腺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、原發(fā)性肺癌）在縮短平均住院日和降低次均費用方面的效果進(jìn)行科學(xué)分析，以評價我院實施臨床路徑的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究對象為在我院2012年1～12月期間住院治療、ICD10診斷為甲狀腺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、支氣管肺癌的手術(shù)患者（表1），就其平均住院日和次均費用進(jìn)行回顧性對照研究。

1.2 研究方法

將5病種2012年臨床路徑組與非臨床路徑組患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，所有計量資料均做正態(tài)性檢驗，若P＜0.05，平均住院日和次均費用采用中位數(shù)和四分位間距（25分位～75分位）表示，路徑組與非路徑組的對比數(shù)據(jù)采用秩和檢驗的Mann-Whitney檢驗；若P≥0.05，平均住院日和次均費用采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示，對比數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗。應(yīng)用 SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 五病種患者基本信息

按照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑入徑標(biāo)準(zhǔn)，2012年腫瘤5病種共收治2381例患者，按照臨床路徑管理的患者共1575例，完成率為66.1%，完成率為97.3%，達(dá)到衛(wèi)生部“入徑率大于50%，完成率大于70%”的要求。

2.2 平均住院日比較

將腫瘤5病種的平均住院日進(jìn)行對比分析，從圖1中可以看出，在我院目前的診療管理水平下，不論是否進(jìn)行臨床路徑管理，均能低于衛(wèi)生部發(fā)布的住院日標(biāo)準(zhǔn)。而臨床路徑管理患者的平均住院日均低于非臨床路徑管理的患者。如胃癌，非臨床路徑管理患者為17天，臨床路徑患者住院日為15天，降低了2天；乳腺癌非臨床路徑管理患者為16天，臨床路徑患者住院日為14天，降低了2天。

經(jīng)正態(tài)性檢驗，腫瘤5病種的住院日和次均費用數(shù)據(jù)均為偏態(tài)分布。經(jīng)秩和檢驗，乳腺癌和胃癌在總住院日的路徑組與非路徑組間有統(tǒng)計學(xué)差異，而甲狀腺癌、結(jié)腸癌和支氣管肺癌組間無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.3 住院次均費用比較

將腫瘤5病種臨床路徑管理患者與非臨床路徑管理患者的次均費用進(jìn)行秩和檢驗，除支氣管肺癌之外，其他4個病種均有統(tǒng)計學(xué)差異。5病種按照臨床路徑管理的患者比非臨床路徑管理患者在次均費用上均有不同程度的下降，胃癌的次均費用下降4984.17元，結(jié)腸癌下降4139.86元，支氣管肺癌下降3187.69元，乳腺癌下降2640.18元（表2）。

表1 2012年腫瘤5病種臨床路徑管理患者基本信息統(tǒng)計表

3 討論

床位作為重要的衛(wèi)生資源，是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，也是衡量一個國家或地區(qū)衛(wèi)生資源發(fā)展水平的重要指標(biāo)。提高床位資源的使用效率在醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展道路中占有重要地位，而平均住院日是反映醫(yī)療資源利用率和醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)[3]。

美國蘭德公司通過對許多國家的住院服務(wù)技術(shù)項目進(jìn)行評估后，得出的結(jié)論是：1/4的住院日和診斷操作是不必要的，所提供的2/5的治療藥物不起作用。馬謝民等[4]在1998年對北京市某三級綜合醫(yī)院4個擇期手術(shù)病種的適宜住院日進(jìn)行研究，得出“44.71%的住院日為非適宜住院日”的結(jié)果。由此可見，目前非適宜住院日的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。臨床路徑將診療行為設(shè)置了明確的時間節(jié)點，減少了院內(nèi)無效等候時間，規(guī)范了醫(yī)療、護(hù)理行為，同時協(xié)調(diào)了相關(guān)科室的工作，嚴(yán)格按照臨床路徑表單完成相應(yīng)診療內(nèi)容，使患者在住院期間的就醫(yī)過程中，減少或消滅了無效住院日，縮短了住院時間。從數(shù)據(jù)分析結(jié)果上也證實了這點，甲狀腺癌、胃癌、結(jié)腸癌3個病種的平均住院日路徑組的四分位間距離散程度較非路徑組明顯集中，而甲狀腺癌、結(jié)腸癌、支氣管肺癌的平均住院日組間并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，可能因為這3個病種入組率較高，在住院時間的安排上已經(jīng)比較合理，優(yōu)化的限度較低。

通過減少無效住院日、縮短平均住院日，增加了床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，提高床位使用效率，同時顯著降低了患者的住院費用。從統(tǒng)計結(jié)果可以看出，甲狀腺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌的次均費用在實施臨床路徑均有統(tǒng)計學(xué)差異，可以證明其在降低住院費用方面的作用。支氣管肺癌雖然沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但是路徑組比非路徑組節(jié)約3187.69元，降幅達(dá)到5.3%。

圖1 2012年腫瘤5病種住院日對比

表2 2012年腫瘤5病種臨床路徑管理患者與非臨床路徑管理患者次均費用比較

4 結(jié)論

總之，臨床路徑是在我國醫(yī)療改革的新形勢下，順應(yīng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展潮流的必然選擇。隨著醫(yī)療服務(wù)費用逐步走向第三方付費，醫(yī)院要提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，增強自身的競爭力，謀求自身的生存和發(fā)展，就必須在質(zhì)量管理方面尋找較先進(jìn)的方式和模式[5]。通過實施臨床路徑，無論從降低平均住院日，還是降低醫(yī)療費用上，均表現(xiàn)出其良好的優(yōu)化作用。同時，臨床路徑也對醫(yī)院運行體制、傳統(tǒng)習(xí)慣、服務(wù)理念等提出了全新的要求，醫(yī)院管理者在推行臨床路徑時要勇于創(chuàng)新、充分論證、系統(tǒng)培訓(xùn)、合理安排，才能充分發(fā)揮臨床路徑在醫(yī)院管理中的積極作用。

[1] 衛(wèi)生部.臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）[Z].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99 號.

[2] 衛(wèi)生部.關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見[Z].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕65號.

[3] 高士洪,孫宏,許鳳娟,等.某三甲醫(yī)院臨床路徑管理的應(yīng)用效果評價[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(9):14-16.

[4] 王丹,張曉鵬,梁萬寧,等.從腫瘤患者住院醫(yī)療行為看臨床醫(yī)療資源的合理利用[J].中國醫(yī)院,2009,13(8):58-59.

[5] 唐麗萍,宋涵.實施臨床路徑管理后10種常見疾病的費用比較[J].中國醫(yī)院管理, 2007,27(11):32.