■ 彭 玲 王昌明 陶秀萍 周橋玉

醫(yī)保拒付是指醫(yī)保經(jīng)辦機構在審核定點醫(yī)療機構或用人單位報送的紙介材料或票據(jù)時, 依據(jù)國家或地方醫(yī)療保險政策的相關規(guī)定，對發(fā)現(xiàn)的各種醫(yī)療違規(guī)收費、超出基本醫(yī)療保險基金支付范圍的相關費用，在月份基金撥付時不予支付的一種審核方式[1]。一般情況下，醫(yī)保拒付可分為三類[2]：一是醫(yī)保經(jīng)辦機構在審核醫(yī)院每月報送材料的過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在違規(guī)情況而被拒付的費用；二是超定額而被拒付的費用；三是依據(jù)年度考核結果而被拒付的預留保證金。醫(yī)保拒付是反映醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行以及醫(yī)院與相關主管部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構、患者多方良性互動成效的重要指標。醫(yī)保拒付次數(shù)越少、醫(yī)保拒付金額及其占總費用的比例越低，說明醫(yī)院在醫(yī)保政策執(zhí)行上做得越好，在與相關主管部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構、患者多方良性互動過程中取得的成效越大，醫(yī)保拒付管理水平也就越高。

1 醫(yī)保拒付管理現(xiàn)狀

醫(yī)保拒付管理是指以減少醫(yī)保拒付為目標所開展的一系列計劃、組織、領導、控制等工作的總和。做好醫(yī)保拒付管理工作，不僅是穩(wěn)定醫(yī)院現(xiàn)金流量、保障醫(yī)院正常運轉的前提條件，而且也是提高醫(yī)保質(zhì)量和提升醫(yī)院綜合效益的有效途徑。隨著全民醫(yī)保體系的逐步建立和完善，原來醫(yī)患雙方之間簡單的供需關系，逐步演變成醫(yī)院與相關主管部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構、患者之間復雜的博弈關系。也因此，醫(yī)保拒付管理的焦點不單純是醫(yī)院是否違規(guī)的問題，應該還包含物價管理、協(xié)議管理、稽核管理，以及患者不規(guī)范就醫(yī)行為等方面的問題。在醫(yī)保拒付管理過程中，醫(yī)院既有積極主動要求變革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制費用過快增長，不斷提高管理水平，從而順應時代發(fā)展趨勢的意愿和實際行動；也有受外部條件制約，只能無奈被動地接受不合理的醫(yī)保拒付。

經(jīng)過十多年的探索，醫(yī)院在醫(yī)保拒付管理上逐步走向規(guī)范化。在物價管理上，根據(jù)《關于改革醫(yī)療服務價格管理意見》(計價格[2000]962號)文件要求，執(zhí)行“國家管項目，地方管指導價格”的管理辦法。醫(yī)院依據(jù)各地衛(wèi)生行政主管部門和物價管理部門制定的醫(yī)療服務價格目錄進行收費，并成立物價管理部門或者配有專人對其進行管理。在協(xié)議管理上，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》（勞社部發(fā)[1999]14號）、《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店服務協(xié)議文本的通知》(勞社部函[2003]3號)、《中華人民共和國社會保險法》等規(guī)定，每年與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，并按照其要求開展就醫(yī)管理、診療項目管理、藥品管理和醫(yī)療費用結算等工作。在醫(yī)保管理上，成立醫(yī)保管理部門，甚至是三級醫(yī)保管理組織體系[3],負責醫(yī)保管理工作；通過制定標準、考核、獎罰，以及加強住院醫(yī)保費用流程管理等措施，督促各科室規(guī)范醫(yī)療行為，實現(xiàn)減少醫(yī)保拒付的目標[4-5]。在處理與醫(yī)保經(jīng)辦機構之間的關系時，注重與其建立良性互動關系[6]。在處理與參保患者之間的關系時，一方面加強宣傳和引導，對其就醫(yī)行為進行引導；另一方面，加強對醫(yī)師和患者的監(jiān)管，克服醫(yī)療行為的隨意性和就醫(yī)行為的不規(guī)范性[7]。上述這些探索，對于規(guī)范醫(yī)保拒付管理，減少醫(yī)保拒付，起到了非常重要的作用。

2 醫(yī)保拒付管理存在的問題

2.1 衛(wèi)生行政主管部門和物價管理部門存在的問題

自2000年《關于改革醫(yī)療服務價格管理意見》(計價格[2000]962號)文件實施以來，國家先后于2001年、2007年、2012年對醫(yī)療服務價格項目進行規(guī)范、修訂和再規(guī)范。與此形成鮮明對比的是，跟隨我國經(jīng)濟快速發(fā)展的步伐，國內(nèi)醫(yī)療技術水平也是突飛猛進，新技術、新項目層出不窮。可見，受制于醫(yī)療服務價格管理體制，我國醫(yī)療服務價格項目總是滯后于醫(yī)療新技術、新項目的發(fā)展。醫(yī)院在開展新技術、新項目過程中常因缺乏相匹配的收費項目而不得不采取替代收費項目或參照其他項目收費，甚至是自立項目或自定“套餐”收費[8]，而醫(yī)保經(jīng)辦機構稽核過程中，一旦發(fā)現(xiàn)此類問題，一律按套收或不合理收費處理，拒付相關費用。

2.2 醫(yī)保經(jīng)辦機構存在的問題

2.2.1 協(xié)議管理模式下醫(yī)院的利益訴求得不到充分的正視。長期以來，我國醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構之間其實是行政管理關系，醫(yī)保經(jīng)辦機構是不折不扣的管理方，對醫(yī)療機構采用協(xié)議管理，簽的協(xié)議也是指令性的協(xié)議[9]。在協(xié)議管理模式下，醫(yī)院的利益訴求無法得到充分的正視。一方面，雙方地位不平等，在協(xié)議簽訂過程中，內(nèi)容由醫(yī)保經(jīng)辦擬定，其條款以及相關指標沒有任何協(xié)商性，醫(yī)院只能被動接受[10]。另一方面，部分條款缺乏公平，主要體現(xiàn)在預留保證金比例偏高，預留時間過長，協(xié)議定額過低，超定額費用不返等方面[10]；而且考核標準缺乏科學性，比較隨意，醫(yī)院很難達標[11]；由于這些問題的存在，醫(yī)保拒付不可避免。

2.2.2 醫(yī)保稽核工作存在不足。醫(yī)保經(jīng)辦機構在稽核工作上存在以下不足，造成不合理醫(yī)保拒付。首先是稽核標準不合理。在稽核過程中，醫(yī)保目錄和醫(yī)療服務協(xié)議往往成為稽核的惟一標準，而作為稽核標準的醫(yī)保目錄和醫(yī)療服務協(xié)議自身又存在缺陷。例如，醫(yī)保目錄存在更新不及時的問題，新的藥品適應癥、新技術、新項目不能夠及時納入醫(yī)保目錄[12]。由此造成的后果是，盡管醫(yī)師根據(jù)疾病診療指南或者經(jīng)驗進行診療，但也可能因為不符合醫(yī)保目錄或醫(yī)療服務協(xié)議要求被醫(yī)保拒付。其次，稽核隊伍建設滯后，經(jīng)辦人員素質(zhì)培訓抓得不緊[13]。在實際工作中，常因稽核工作人員缺乏臨床經(jīng)驗以及醫(yī)學知識更新不及時，導致符合診療規(guī)范的醫(yī)療行為被認定為違規(guī)。為了避免與醫(yī)保經(jīng)辦機構發(fā)生摩擦，有時候醫(yī)院也不得不接受不合理的醫(yī)保拒付。最后，稽核管理模式落伍。在國內(nèi)，“先結算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質(zhì)量進一步提升；二是缺乏實地稽核，醫(yī)、保、患三方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對于醫(yī)院的監(jiān)督作用有限，不能夠及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務行為。

2.3 醫(yī)院存在的問題

2.3.1 不合理行為。在醫(yī)院內(nèi)部，不合理用藥、不合理檢查、不合理治療等是客觀存在的。究其原因，既有外部醫(yī)療體制和內(nèi)部院科兩級核算管理模式下醫(yī)院和科室不得不追求經(jīng)濟利益的因素，也有醫(yī)師在自我保護意識下采取防御性醫(yī)療行為以及不得不滿足患者要求而采取不合理行為等因素。不合理行為是醫(yī)院被醫(yī)保拒付主要原因之一，也是醫(yī)院醫(yī)保拒付管理工作的重點。

2.3.2 病歷質(zhì)量存在缺陷。我國醫(yī)?！暗谌礁顿M”模式的運行，給病歷增加了新的內(nèi)涵，使其成為醫(yī)保經(jīng)辦機構稽查定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鹗褂檬欠褚?guī)范、合理的重要依據(jù)，病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，直接影響醫(yī)保基金的撥付[14]。但是，作為重要依據(jù)的病案，仍普遍存在缺陷，主要有入院記錄中現(xiàn)病史和既往史缺乏真實性，醫(yī)囑與檢查報告單和病程記錄缺乏一致性，病程記錄中缺乏檢查、治療、用藥的依據(jù)，病案首頁及主要診斷缺乏準確性，病歷中缺漏特殊項目審批單和自費項目知情同意書，以及護理記錄不合理等[15-16]，這些缺陷是導致醫(yī)保拒付的常見原因。

2.3.3 物價管理存在不足。受物價管理意識淡薄、物價管理人力投入不足和物價管理體系不完善等因素影響，醫(yī)院在物價管理上存在不足[17-19]。在新技術、新項目物價管理上，其不足主要體現(xiàn)在申報不及時和漏報，其后果就是在開展新技術、新項目過程中，常因缺乏相匹配的收費標準而出現(xiàn)套收等不合理收費行為；在其他項目物價管理上，其不足主要體現(xiàn)培訓和監(jiān)管工作不到位，分解收費和多收等不合理收費行為屢禁不止；由于這些不合理收費行為的存在，醫(yī)院不得不承擔被醫(yī)保拒付的風險。

2.3.4 醫(yī)保管理存在不足。在醫(yī)保管理上，醫(yī)院存在政策理解水平低、信息化程不高，以及醫(yī)保管理未納入醫(yī)院管理考核評價體系等問題[11]；而且，由于管理職能分散和系統(tǒng)化不夠，各職能部門之間存在溝通問題和真空地帶，導致醫(yī)院在醫(yī)保管理上缺乏協(xié)調(diào)性和整體性。作為醫(yī)保管理的重要組成部分，醫(yī)保拒付管理同樣面臨上述這些問題。

2.4 患方存在的問題

隨著醫(yī)保覆蓋面和保障水平逐步提升以及家庭經(jīng)濟條件的改善，患者在就醫(yī)行為上出現(xiàn)新的特點：一是就醫(yī)流向出現(xiàn)異常，導致各地綜合實力強的三級醫(yī)院門診量過大[20]，而門診醫(yī)師在超負荷工作情況下容易出現(xiàn)違規(guī)行為以至于被醫(yī)保拒付[21]，二是存在盲目就醫(yī)行為，無論大病小病均要求住院[22]；三是由于利益的驅動,醫(yī)患關系倒置,病人指揮了醫(yī)師。病人要求無論是否合理醫(yī)師都給予滿足,醫(yī)院醫(yī)療行為隨意性的問題非常突出[7]。四是由于醫(yī)保覆蓋范圍尚存真空地帶、各類醫(yī)保保障水平存在差異，以及異地就醫(yī)管理存在不足等原因，少部分患者不能夠享受醫(yī)保待遇或者醫(yī)保待遇水平不足從而出現(xiàn)冒名就醫(yī)行為。

3 對策

3.1 與衛(wèi)生行政、物價、醫(yī)保主管部門建立良性互動關系

醫(yī)院在醫(yī)保拒付管理過程中，應注重與衛(wèi)生行政、物價、醫(yī)保主管部門建立良性互動關系，爭取政策支持，達到減少醫(yī)保拒付的目的。各醫(yī)院應該積極爭取的政策主要有：縮短新技術、新項目審批周期，科學合理制定新技術、新項目的收費標準；縮短預留保證金支付周期，緩解醫(yī)院資金周轉壓力；完善結算方式，提高定額結算標準，滿足醫(yī)院新技術、新項目發(fā)展的需要；充分發(fā)揮醫(yī)院在醫(yī)保政策制定過程中的作用，提高醫(yī)保政策的合理性和科學性；完善醫(yī)保稽核標準、加強稽核隊伍建設、優(yōu)化稽核流程、縮短審核周期和返款周期等。

3.2 健全物價管理體系

在醫(yī)保拒付管理工作中，多收、套收、分解收費等不合理收費問題屢禁不止，究其原因，在于醫(yī)院內(nèi)部缺乏一套完整的物價管理體系。根據(jù)全面質(zhì)量管理理論以及未來發(fā)展需要，醫(yī)院應建立健全一套科學的物價管理體系，逐步解決物價管理意識淡薄、人員配備不合理、監(jiān)管工作不到位、信息化程度不高、部門之間溝通不足等問題；在此基礎上，通過理順工作職能和工作流程，健全工作機制，逐步規(guī)范收費行為，減少醫(yī)保拒付。

3.3 完善醫(yī)保質(zhì)量管理體系

醫(yī)院違規(guī)是醫(yī)保拒付的主要原因之一。從表現(xiàn)形式上看，主要是不合理行為、病歷質(zhì)量存在缺陷、物價管理存在不足。從根源上看，主要是因為醫(yī)院內(nèi)部缺乏協(xié)調(diào)機制和整體管理從而導致醫(yī)務、信息、財務、物價、藥品、病案等職能部門以及臨床科室不能適應醫(yī)保管理的需要[15]。因此，醫(yī)院應通過健全三級醫(yī)保質(zhì)量管理組織體系、建立指標考核體系、完善多部門協(xié)調(diào)機制、規(guī)范醫(yī)?？乒芾淼韧緩剑∪t(yī)保質(zhì)量管理體系。在此基礎上，以減少醫(yī)保拒付為目標，應用PDCA循環(huán)、魚骨圖、流程圖和頭腦風暴等全面質(zhì)量管理工具，找到造成醫(yī)保拒付的主要原因及相對應的措施，然后，通過發(fā)揮醫(yī)保質(zhì)量管理委員會、醫(yī)保科、臨床科室醫(yī)保質(zhì)控小組三級組織體系以及指標考核體系的作用，推動各部門加強溝通和協(xié)調(diào)，不斷規(guī)范醫(yī)療行為和收費管理，逐步減少醫(yī)保拒付。

3.4 加強對患者的引導和監(jiān)管

新的形勢下，患者就醫(yī)流向和就醫(yī)行為出現(xiàn)新的特點，給醫(yī)院管理造成了較大壓力。針對其特點，首先，醫(yī)院自身應加強管理，通過優(yōu)化服務流程、挖掘現(xiàn)有人員潛力、提升信息系統(tǒng)功能等途徑提升服務能力，盡可能為更多的患者提供服務；其次，醫(yī)院內(nèi)部應做好宣傳和培訓工作，不僅要讓全體職工知曉醫(yī)保政策，而且要通過全體職工向廣大患者及其家屬做好醫(yī)保政策宣傳工作，引導患者規(guī)范就醫(yī)；最后，應通過完善信息系統(tǒng)功能，加強對醫(yī)保業(yè)務流程各環(huán)節(jié)的監(jiān)控，如患者身份識別、患者醫(yī)療待遇審核、特殊項目和自費項目的使用、出院帶藥、門診處方提示和控制等。

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