陳金梅

貴州省六盤水市六枝特區(qū)人民醫(yī)院CT室，貴州六盤水 553400

顱腦損傷在全身各部損傷中約占15%，僅次于四肢損傷而居第二位，但死亡率卻居首位[1]。重型顱腦損傷的死亡率仍高達(dá)30%～40%，病人的病情十分兇險(xiǎn)，CT檢查是一種迅速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)傷性的的診斷方法，能及時(shí)正確診斷重型顱腦損傷及其并發(fā)癥。CT掃描可判明病變的部位、大小及其與顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系。能多次反復(fù)地進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查，以證實(shí)重型顱腦損傷后顱內(nèi)病灶的發(fā)展情況，及時(shí)給臨床醫(yī)生提供診斷及手術(shù)依據(jù)，對提高臨床搶救治愈率有重要意義。傷后昏迷至少6h以上或出現(xiàn)再次昏迷者[1]就是所謂的重型顱腦損傷。臨床上確定顱腦損傷的輕重依據(jù)格拉斯哥昏迷分級計(jì)分法（Glasgow coma scale,GCSS）的分?jǐn)?shù)，重型顱腦損傷[1]為計(jì)分結(jié)果是3～8分者。本文收集該院2012年2月—2013年2月期間重型顱腦損傷患者26例，全部病例傷后均及時(shí)行CT平掃，臨床計(jì)分證實(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例中，男 13例，女 13例。年齡18～77歲，平均33歲。26例中GCSS計(jì)分10例7分者，7例6分者，4例5分者，3例4分者，2例3分者。其中車禍傷者21例，5例高處墜落傷。著力部位：顳部14例；額部8例；枕部4例。從受傷到就診時(shí)間30 min～1.5 h。來院就診時(shí)，瞳孔早期散大，其中15例眼球活動(dòng)異常逐漸單側(cè)散大，雙側(cè)瞳孔散大5例，6例單側(cè)瞳孔散大逐漸發(fā)展呈雙側(cè)瞳孔散大，患者均有不同程度生命體征紊亂現(xiàn)象如血壓下降、呼吸衰竭，心率緩慢或增快等，去大腦強(qiáng)直，錐體束征陽性。

1.2 檢查方法

使用東軟CT-2800單排螺旋CT機(jī)容積掃描，常規(guī)120KV，120MA，1.5S，層厚10mm，層距10mm，螺距1.0，以O(shè)M線掃至頭頂,部分病例對感興趣區(qū)行層距2～5 mm，層厚2～5 mm掃描。

2 結(jié)果

本組患者26例均有顱骨骨折及頭皮軟組織挫裂傷。全部病例均見到環(huán)池、四疊體池、鞍上池、三腦室顯示欠清、不清或不同程度受壓變形，中線結(jié)構(gòu)移位約5～20 mm不等。本組病例中：①15例同時(shí)合并腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜下血腫，中線結(jié)構(gòu)移位約5～20 mm，CT表現(xiàn)為：腦實(shí)質(zhì)散在分布小斑片狀高密度及小斑片狀低密度挫裂傷影；顱骨內(nèi)板下方新月形或條帶狀高密度硬膜下血腫，內(nèi)緣模糊；部分腦池及部分腦溝內(nèi)密度增高、增寬之蛛網(wǎng)膜下腔出血影。②8例較大硬膜外血腫合并氣顱，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位約10～20 mm，CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方呈雙凸鏡高密度硬膜外血腫影，內(nèi)緣光整的；顱內(nèi)散在低密度影氣體影。其中5例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，3例伴有腦挫裂傷。③3例腦內(nèi)血腫、彌漫性軸索損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)見不規(guī)則形、大小不等團(tuán)塊狀高密度血腫影；基底節(jié)區(qū)、小腦半球、放射冠區(qū)及皮髓質(zhì)交界區(qū)散在小斑片狀高密度影為彌漫性軸索損傷，腦室系統(tǒng)變窄。本組26例患者及時(shí)CT掃描后，測量血腫大小，估算出血量，采用綠色通道入院，即刻行顱內(nèi)血腫清除術(shù)及顱骨減壓術(shù)，爭分奪秒搶救，阻斷病情的發(fā)展，保護(hù)腦組織，特別是腦干的功能，減少繼發(fā)性腦干損傷，這是搶救的關(guān)鍵。26例患者術(shù)后經(jīng)動(dòng)態(tài)CT觀察，結(jié)果24例患者逐漸清醒，時(shí)間：8～58 d,其中12例良好，7例輕殘，5例重殘。1例術(shù)后瞳孔回縮，3 d后瞳孔再次擴(kuò)大，拒絕治療出院，2 d后死亡。1例2個(gè)月后死亡。前述死亡2例患者，其GCSS評分均為3分。故GCSS評分3分的患者死亡率接近100%，合理的手術(shù)方式的選擇，完全及時(shí)的清除血腫和減壓非常重要，盡量爭取在救治的黃金時(shí)間1h內(nèi)給予有效的治療是特別重要的[3]。

3 討論

本組病人均有頭顱軟組織損傷腫脹，部分合并帽狀腱膜下血腫，說明暴力沖擊點(diǎn)非常強(qiáng)，均伴有顱內(nèi)損傷（硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷及軸索損傷等）。四腦室、鞍上池、環(huán)池、四疊體池顯示不清，表明有腦干損傷， 同時(shí)三腦室受壓或閉塞。三腦室及環(huán)池受壓的程度可以可直接反映顱腦高壓的程度和預(yù)后。受壓越明顯，死亡率越高。急性期的重型顱腦損傷的傷情變化較大，繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高的發(fā)生和發(fā)展常常極為迅速，而且腦對缺血缺氧的耐受時(shí)間有限，一旦形成腦疝，產(chǎn)生腦干受壓，如不及時(shí)予以解除將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此，及時(shí)CT掃描確定嚴(yán)重顱腦損傷，就需盡快爭取在腦疝發(fā)生前或腦疝早期即將清除顱內(nèi)血腫[1]，贏得了搶救時(shí)間，提高患者生存率。在嚴(yán)重顱腦損傷中，手術(shù)治療往往是治療中特別重要的甚至是起決定作用的治療方式[1]。CT已成為顱腦損傷首選檢查手段,CT對顱腦的實(shí)際情況可直接反映，是判斷顱腦損傷的傷情和預(yù)后的直接依據(jù)[4]。CT可以顯示顱腦損傷的部位、程度，如血腫的位置、大小、形態(tài)、毗鄰、數(shù)目及腦室、腦池形態(tài)和中線結(jié)構(gòu)移位情況，為外科手術(shù)提供了全面、準(zhǔn)確的資料。CT還可以明確腦水腫的范圍、顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷、及各種顱腦損傷的合并癥與后遺癥，且可以動(dòng)態(tài)地觀察病變的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，在顱腦損傷的診斷與治療中有不可或缺的作用。但CT對等密度病變顯示困難，受骨性偽影影響對近顱板處病變顯示欠佳，且冠狀位成像困難，矢狀位成像不能，限制了其作用[2]。此時(shí)MRI有很好的彌補(bǔ)作用。另，顱腦CT掃描可顯示骨折縫隙的大小，走行方向，同時(shí)可顯示與骨折有關(guān)的血腫、受累腫脹的肌肉[2]。粉碎性骨折進(jìn)入腦內(nèi)的骨片也可通過CT三維成像定位而利于手術(shù)治療[2]。CT掃描還是目前唯一能顯示出腦脊液漏出部位的方法[2]。因此嚴(yán)重顱腦損傷患者須及時(shí)進(jìn)行CT檢查，為手術(shù)的選擇提供可靠的依據(jù)，為患者盡快贏得搶救時(shí)間，明顯提高患者的救治率及預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。

[1] 黎介壽，吳孟超.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：81-82.

[2] 吳承遠(yuǎn)，劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：105-115.

[3] 李曉衛(wèi).重型特重型顱腦損傷小腦幕切跡手術(shù)治療體會(huì)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（15）：51-53.

[4] 王勉，吳昊.重型顱腦損傷小腦幕裂孔疝手術(shù)救治的預(yù)后分析[J]. 皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，25（2）：110-111.