張 偉 孔凡好 周立發(fā) 劉增訓(xùn)

1 病例資料

患者高某，男，30歲，于5年前無明顯誘因漸出現(xiàn)行為異常，自言自語、懶散、不愿干活;孤僻不合群，無故懷疑別人害自己及家人等，在某精神病醫(yī)院住院，被診斷為“精神分裂癥”應(yīng)用“哈力多(癸酸氟哌啶醇注射液)50 mg/半月，連續(xù)3個月;利培酮2～4 mg/d，氯丙嗪300～500 mg/d”等藥物治療。2012年6月初患者逐漸出現(xiàn)兩眼發(fā)直、上翻、四肢僵直、尿床、緊張、大汗淋漓、不能走路、不說話、在床上大小便等，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不理想。于2012年7月26日轉(zhuǎn)來我院治療?；颊哂杉胰擞么餐迫氩》浚示}默狀態(tài)。血壓波動于145/92 mm Hg(1mm Hg=0.133 kpa)上下，心率110次/分，體溫38.7℃，全身肌肉緊張，多汗，四肢肌張力明顯增高，雙上肢緊抱在胸前。被動進(jìn)食，吞咽緩慢。問話不答，表情緊張，行為被動違拗。目光呆滯，常注視一處，無人關(guān)注時眼球活動尚靈活，檢查不配合，對光反應(yīng)欠靈敏，眼底檢查未見明顯出血點(diǎn)，動靜脈比例正常。顱腦MRI檢查示:雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)病變，符合中毒性腦病MRI表現(xiàn);磷酸肌酸激酶示:7 090U/L。入院診斷:(1)惡性綜合征(NMS)，(2)精神分裂癥。

治療方案及過程:立即停用一切抗精神病藥物;應(yīng)用多巴胺受體激動劑溴隱亭(10 mg/d)治療;乙哌立松片(150 mg/d)松弛肌張力及苯二氮 類(氯硝西泮2 mg/d、勞拉西泮2 mg/d)，以緩解肌肉強(qiáng)直及解除下丘腦調(diào)節(jié)中樞失控所致的中樞性高熱;靜滴神經(jīng)節(jié)苷酯、胞二磷膽堿等改善腦組織代謝，營養(yǎng)神經(jīng);定時翻身拍背，預(yù)防墜積性肺炎、窒息及壓瘡的發(fā)生;行四肢被動運(yùn)動，加強(qiáng)四肢功能鍛煉，防止肌肉過度攣縮，促進(jìn)功能恢復(fù);生命體征穩(wěn)定后給予小劑量奧氮平(5 mg/d)控制精神癥狀。持續(xù)治療3個月，目前患者生命體征平穩(wěn)，精神癥狀得到控制，情緒平穩(wěn)，四肢肌張力較前改善，上肢肌力V級，下肢肌力Ⅳ級，視力改善，眼球活動靈活。肢體活動較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體活動略差，能自行站立。原來雙眼僅有光感，現(xiàn)視力明顯改善，眼球活動靈活，能看見事物大體輪廓，顏色識別略差。磷酸肌酸激酶示:40 U/L。

2 討論

NMS主要臨床表現(xiàn)為:(1)意識障礙。(2)高熱和嚴(yán)重的錐體外系癥狀(肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動不能、木僵、緘默、構(gòu)音或吞咽困難)。(3)植物神經(jīng)功能紊亂(多汗、流涎、血壓不穩(wěn)、心動過速)?？沙霈F(xiàn)急性腎衰，病死率20% ～30%［1］。幾乎所有的抗精神病藥物均可引起NMS，尤其是高效價低劑量的抗精神病藥物，其中以氟哌啶醇居多，新型抗精神病藥物也有相關(guān)報(bào)道。約90%患者在開始一種新抗精神病藥治療10 d內(nèi)或劑量增加時出現(xiàn)［1］。興奮、拒食、營養(yǎng)狀況欠佳、既往有腦器質(zhì)性疾病的患者在使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物時更易發(fā)生，性別無差異，各年齡均可發(fā)生。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞增高、轉(zhuǎn)氨酶升高、磷酸激酶肌酸酐和肌紅蛋白升高，后者可能與NMS嚴(yán)重程度相關(guān)［1］。

本例NMS因出現(xiàn)應(yīng)用多種抗精神病藥物且合并長效抗精神病藥物出現(xiàn)惡性綜合征治療不及時等因素，導(dǎo)致治療周期長。無其他因素影響下，停用口服抗精神病藥物后，恢復(fù)所需要時間平均約為7～10 d，63%的患者于1周內(nèi)好轉(zhuǎn)，30 d內(nèi)幾乎所有患者都可痊愈。應(yīng)用長效藥物可致病程延長1倍［2］，故臨床中需關(guān)注的問題是:(1)單一用藥原則堅(jiān)持不力，多種抗精神藥物連用。(2)為了提高治療依從性，臨床醫(yī)生越來越多的選用或聯(lián)合應(yīng)用長效抗精神藥物，但這類患者出現(xiàn)藥物副作用以后，如得不到及時矯正，出現(xiàn)嚴(yán)重藥物副作用的風(fēng)險有增大可能。本例患者出現(xiàn)長時間大汗淋漓、高熱及肌肉強(qiáng)直，不僅關(guān)注電解質(zhì)紊亂，更及時應(yīng)用解除下丘腦調(diào)節(jié)中樞失控所致的中樞性高熱及緩解肌肉強(qiáng)直的藥物。并且我們加強(qiáng)護(hù)理，及時給予患者四肢被動運(yùn)動，加強(qiáng)四肢功能鍛煉，防止肌肉過度攣縮，有效保留患者肢體運(yùn)動功能，縮短了康復(fù)過程。本例患者出現(xiàn)雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)脫髓鞘病變，這種中毒性腦病是可逆的，可逆的神經(jīng)元中毒性變化的產(chǎn)生機(jī)理，可能與作用于精神活動功能的藥物的作用機(jī)理相類似。包括:(1)阻斷正常神經(jīng)遞質(zhì)，使不能作用于突觸后膜的遞質(zhì)受體部位。(2)起假遞質(zhì)的作用。(3)影響遞質(zhì)的合成、貯存、釋放、再攝取等過程或使有關(guān)的酶失活，從而改變了遞質(zhì)的正常濃度。藥物的神經(jīng)毒作用具有與此種藥物效應(yīng)同樣的機(jī)理，兩者之間只是程度上的差別，一般不至于引起神經(jīng)細(xì)胞的永久性器質(zhì)性改變［3］。再次說明早期停用抗精神病藥物及應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物的必要性。本例患者出現(xiàn)雙眼視力下降問題，既往無類似病例報(bào)道，結(jié)合查體:患者雙眼對光反應(yīng)欠靈敏，眼底檢查未見明顯出血點(diǎn)，動靜脈比例正常。我們考慮可能與雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)脫髓鞘病變有關(guān)。

［1］沈漁邨.精神病學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:658

［2］Caroff SN.Neuroleptic Malignant Syndrome［J］.Psychopharmacol Bull，1988，24:25-29

［3］顧學(xué)箕.中國醫(yī)學(xué)百科全書編輯委員會.中國醫(yī)學(xué)百科全書—毒理學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1982:15-19