甘國鈞

(馬鞍山十七冶醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 馬鞍山 243000)

1 HRT 概念

HRT 指的是在室性期前收縮后，心率會(huì)出現(xiàn)一個(gè)折線向上的趨勢，即先加快后減慢，這是一種心率的典型變化趨勢，簡稱為HRT［1］，這種現(xiàn)象一般多出現(xiàn)于低危重病人中。而高?；颊叱霈F(xiàn)器質(zhì)性心臟病猝死時(shí)，這種現(xiàn)象會(huì)減弱甚至消失，RR 間期在室性期前收縮后的差異無明顯變化。出現(xiàn)HRT 現(xiàn)象一般集中在房性心律、竇性心律、結(jié)性心律、室性心律，但竇性心律時(shí)的震蕩是具有臨床意義的。當(dāng)高?；颊咝呐K活動(dòng)功能經(jīng)過自主神經(jīng)調(diào)節(jié)過后正常時(shí)，心率出現(xiàn)明顯的HRT 現(xiàn)象，而高?；颊呓?jīng)過神經(jīng)調(diào)節(jié)過后心臟活動(dòng)功能還是無變化、惡化甚至發(fā)生心臟事件，HRT現(xiàn)象減退或消失。

2 HRT 的產(chǎn)生機(jī)制

目前，大多數(shù)人認(rèn)為HRT 發(fā)生機(jī)制是壓力反射機(jī)制［2］，基本機(jī)制是室性期前收縮提前出現(xiàn)，從而減少心排血量，動(dòng)脈血壓出現(xiàn)短暫的下降現(xiàn)象，動(dòng)脈壁的機(jī)械牽張性隨之發(fā)生變化，頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈弓等壓力感受器發(fā)放沖動(dòng)至延髓，壓力感受器可以感應(yīng)血壓的變化，增高交感神經(jīng)興奮性，下降迷走神經(jīng)的興奮性，心率就加快［3］。隨后，在完全代償間期，通過增加心排血量及增強(qiáng)壓力反射弧導(dǎo)致迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，引發(fā)竇性心率下降。當(dāng)心臟出現(xiàn)器質(zhì)性病變的時(shí)候，心臟重構(gòu)，搏動(dòng)時(shí)心臟的幾何型態(tài)發(fā)生變化，自主神經(jīng)反射功能下降，壓力感受器敏感性降低，從而表現(xiàn)為HRT 值減弱或消失。另外，室性期前收縮能機(jī)械牽拉心房肌和竇房結(jié)區(qū)域，對(duì)竇房結(jié)自律性有提高作用［4］。

3 HRT 的檢測方法

對(duì)于HRT 的檢測方法多數(shù)實(shí)驗(yàn)研究采用的是Schmidt等推出的HRT 檢測方法［1］，對(duì)受檢者的24 h 動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行檢測，篩選符合條件的室早計(jì)算HRT 參數(shù)。目前常用的HRT 參數(shù)指標(biāo)有兩個(gè):震蕩初始 (turbulence onset，TO)及震蕩斜率(turbulence slope，TS)。Schmidt 等認(rèn)為如果24 h 內(nèi)動(dòng)態(tài)心電圖中單發(fā)室早必須不小于5 個(gè)，這樣才能保證HRT 計(jì)算結(jié)果的可靠性［1］230－237。

3.1 TO 的計(jì)算 震蕩初始(TO)是指室性期前收縮后竇性心律加速，通過室性期前收縮后的前個(gè)RR 間期均值與室性期前收縮前的兩個(gè)RR 間期的均值差除以后者，計(jì)算公式:TO= (RR1+RR2)－ (RR－1+RR－2)/ (RR－1+RR－2) ×100%。TO 的中性值為0，TO 大于0 是指室性期前收縮后初始階段竇性心律減速;TO 小于0 是指室性期前收縮后初始階段竇性心律加速。

3.2 TS 的計(jì)算 震蕩斜率(TS)是指在定量分析室性期前收縮后，竇性心律是否存在減速現(xiàn)象，通過測定室性期前收縮后的前20 個(gè)竇性心律的RR 間期值，后繪制RR 間期值的分布圖，以RR 間期值為縱坐標(biāo)，依次排列的20 個(gè)RR 間期的序號(hào)為橫坐標(biāo)，制作回歸曲線，計(jì)算回歸曲線的斜率，TS的值與其相等。TS 的中性值為2.5 ms/RR 間期(以每個(gè)RR間期的毫秒變化值計(jì)算)，當(dāng)TS 大于2.5 ms/RR 間期時(shí)，竇性心律出現(xiàn)減速現(xiàn)象，當(dāng)TS 小于于2.5 ms/RR 間期時(shí)，室性期前收縮后竇性心律無減速現(xiàn)象發(fā)生。

4 竇性心率震蕩的臨床應(yīng)用

4.1 心肌梗死死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測 德國Schmidt［1］報(bào)道了心肌梗死后多中心規(guī)范化治療研究(MPIP)和歐洲心肌梗死后胺碘酮治療試驗(yàn)(EMIAT)兩組研究中選擇年齡在75 歲以上的心肌梗死患者1191 例，MPIP:577 例，隨訪時(shí)間為2年，對(duì)這些猝死預(yù)測指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，在結(jié)合多因素相關(guān)性分析，探討這些指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值及相關(guān)性。TO 異常時(shí)的死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為5.0，而TS 異常時(shí)為4.4，P ＜0.01。多因素分析中也指出TO 和TS 均異常時(shí)的死亡的危險(xiǎn)性最大，且獨(dú)立于心率變異性、年齡、左室射血分?jǐn)?shù)［1］。FINGER 試驗(yàn)［5］入選了2130 例急性心肌梗死患者，平均隨訪1012 d，有113 例發(fā)生心源性死亡，其中5 例發(fā)生心臟驟停。REFINE 試驗(yàn)［6］對(duì)322 例心肌梗死患者平均進(jìn)行隨訪47 個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在心肌梗死后2.5～3.5 個(gè)月的HRT 是心臟事件的可靠預(yù)測指標(biāo)。分析指標(biāo)中發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室性心動(dòng)過速和TS 對(duì)心臟驟停有預(yù)測價(jià)值。近期在EPHESUS 研究［7］中，對(duì)342 例合并心力衰竭或糖尿病伴左心室功能不全的急性心肌梗死患者進(jìn)行HRT 分析，結(jié)果顯示1 年內(nèi)心源性死亡與TO、TS 異常顯著相關(guān)，并且TS 中性值不小于3.0 的敏感性為80%，高于中性值不小于2.5 的67.5%。

4.2 不穩(wěn)定心絞痛的危險(xiǎn)分層 自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙常常出現(xiàn)在不穩(wěn)定心絞痛患者中，而且這障礙明顯，心率受迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)能力也下降。Lanza 等［8］對(duì)331 例不穩(wěn)定心絞痛患者進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，26 例患者死亡，其中心源性死亡23 例(6.9%)，多變量分析表明TS 是心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)有獨(dú)立的預(yù)測因子。Sestito 等［9］研究表明TO與冠狀動(dòng)脈狹窄程度存著顯著的正相關(guān)性，TS 隨著冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度加重而明顯下降，證實(shí)了冠狀動(dòng)脈病變與HRT 下降程度成正相關(guān)。

4.3 心力衰竭的預(yù)后 心力衰竭的重要特征是交感神經(jīng)過度激活、迷走張力下降、進(jìn)行性血流動(dòng)力學(xué)惡化，也會(huì)常常出現(xiàn)HRT 現(xiàn)象。患者的心功能分級(jí)又與HRT 參數(shù)變化存著密切的關(guān)系，心力衰竭猝死研究 (Sudden Deathin Heart Failure)［10］中對(duì)487 例心力衰竭患者進(jìn)研究發(fā)現(xiàn)，能檢出HRT 異?；颊哂?9%，多變量分析結(jié)果表明，HRT是心力衰竭嚴(yán)重程度判斷的獨(dú)立預(yù)測因子。國內(nèi)研究報(bào)道245 例心力衰竭患者HRT 的變化隨著心力衰竭的加重而更加明顯［11］。有大量研究指出β 受體阻滯劑可改善慢性心力衰竭患者的HRT，卻不影響其對(duì)死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測價(jià)值［12］。目前有關(guān)HRT 可用于指導(dǎo)慢性心力衰竭的藥物治療的研究較少，有待更多大規(guī)模前瞻性研究證實(shí)。

4.4 原發(fā)性高血壓 在原發(fā)性高血壓患者中，HRT 也存在著變化的意義。有研究［13－14］顯示，原發(fā)性高血壓患者HRT 現(xiàn)象減弱，而且隨著左心室大小結(jié)構(gòu)的改變而變化。分析其中機(jī)制主要是由于血壓處于高水平狀態(tài)，靶器官受到一定程度的損傷，激活交感神經(jīng)，抑制迷走神經(jīng)，讓壓力反射變得遲鈍。另外，原發(fā)性高血壓患者自身血壓就是處于高水平中，從而補(bǔ)償室性期前收縮后的初始血壓，使其超出了壓力反射的壓力調(diào)定點(diǎn)。部分高血壓患者在降壓時(shí)需聯(lián)用β 受體阻滯劑，β 受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)活性，而HRT 幾乎不受β 受體阻滯劑的影響。因此，HRT 檢測可作為高血壓患者預(yù)后預(yù)測的參考條件，是評(píng)價(jià)原發(fā)高血壓患者心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)的理想指標(biāo)［15］。

4.5 糖尿病自主神經(jīng)病變 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變(diabetic cardiac autonomic neuropathy，DCAN)屬于一種糖尿病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，可以引起心肌梗死、無痛性心肌缺血、惡性心律失常及心源性猝死。黃杏梅等［16］選取50例2 型糖尿病患者與50 例健康對(duì)照組檢測HRT，結(jié)果顯示糖尿病患者HRT 現(xiàn)象減弱，適合作為糖尿病自主神經(jīng)功能損傷的早期診斷。

4.6 腦卒中危險(xiǎn)預(yù)測 近年來，HRT 在急性腦卒中的變化與急性腦卒中預(yù)后的關(guān)系一直是人們關(guān)注的重點(diǎn)。尹燕燕等［17］選取123 例腦卒中患者觀察HRT 變化，結(jié)果表明腦出血組較腦梗死組的HRT 明顯減弱，右側(cè)腦梗死組較左側(cè)腦梗死組HRT 減弱，該研究結(jié)果提示急性腦卒中患者的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)明顯受到破壞，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)是否是以右側(cè)大腦半球?yàn)橹?，存在偏?cè)化，還有待更多研究證實(shí)。

4.7 慢性阻塞性肺病(COPD) COPD 是慢性肺源性心臟病的常見原因。慢性缺氧能升高肺動(dòng)脈壓，長期性持續(xù)的高壓，會(huì)引起左右心室擴(kuò)大，心肌感受器末端變性受損，心臟重構(gòu)，自主神經(jīng)功能損害變得嚴(yán)重。Naeije 等［18］研究指出自主神經(jīng)功能損害與慢性阻塞性肺病嚴(yán)重程度存在著相關(guān)性，而且是正相關(guān)。Ciarka 等［19］研究指出HRT 與慢性阻塞性肺病患者危險(xiǎn)分層、干預(yù)治療、預(yù)后評(píng)估都存在著關(guān)系，具有一定的臨床意義。

此外，HRT 還應(yīng)用于擴(kuò)張型心肌病、癲癇、心臟瓣膜疾病、阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等患者的危險(xiǎn)預(yù)測研究，并取得了一定進(jìn)展。

5 HRT 的影響因素及應(yīng)用局限性

HRT 受年齡、性別、藥物、生理周期、飲酒、吸煙以及室早次數(shù)、異位起搏點(diǎn)及聯(lián)律間期等因素的影響，需要充分地考慮到這些因素的影響，從而更準(zhǔn)確地把握HRT 預(yù)測性價(jià)值。另外，不是所有的患者都能應(yīng)用HRT 檢測方法，如果室早或室早伴有心房纖顫沒有出現(xiàn)時(shí)，HRT 檢測就失去了意義。而單發(fā)室早少于5 個(gè)或室早后沒能獲得連續(xù)15～20 個(gè)竇性心率間期，HRT 也難以準(zhǔn)確檢測得到。

6 結(jié) 語

HRT 可以作為一種既可檢測又可以評(píng)價(jià)心血管高?；颊咦灾魃窠?jīng)功能是否正常的手段，易于操作，簡單便捷，無創(chuàng)傷，穩(wěn)定性高。這應(yīng)用于臨床上，將疾病的預(yù)后情況清晰地、客觀地展現(xiàn)在臨床醫(yī)師面前，有助于下一步的治療。但由于這種方法自身存在著一些局限性，特異性及敏感度都不高，需要通過與其他指標(biāo)相結(jié)合來提高，這樣才能利用HRT 的優(yōu)勢準(zhǔn)確地對(duì)心臟自主神經(jīng)功能進(jìn)行檢測，發(fā)揮其臨床應(yīng)用的價(jià)值和作用。HRT 的檢測方法的統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化已勢在必行，具體與哪些指標(biāo)聯(lián)合檢測需要進(jìn)一步的研究，綜述所述，HRT 臨床應(yīng)用價(jià)值很大，需要更多的研究與探索，將其優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

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