侯軍

四川省筠連縣人民醫(yī)院外一科 645250

我院自2008年9月～2012年9月采用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)20例，均取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料:本組男8例，女12例，年齡46～65歲，平均55歲。左側(cè)11例，右側(cè)8例，雙側(cè)1例。囊腫位于下極10例，中極8例，上極2例。囊腫大小為4～9.5cm，平均約6cm。有腰部脹痛者12例，健康體檢發(fā)現(xiàn)的有8例。病史2～10年。全部患者術(shù)前均行泌尿系彩超、靜脈腎盂造影及CT檢查確診，明確囊腫的大小、位置及與腎盂的關(guān)系。方法:采用氣管插管全麻，患者取側(cè)臥位，首先在腋后線第12肋下(A孔)切開皮膚約3cm，鈍性分離肌層，用血管鉗鉗尖穿破腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙，用手指將腹膜向前推開后，置入自制的氣囊，注空氣約300～500ml，保持5min以擴(kuò)張腹膜后間隙。再次經(jīng)切口伸入食指，探查擴(kuò)張后的間隙，并在手指指引下，分別在腋前線第12肋緣下(B孔)及腋中線鞘棘上方1.5cm處(C孔)切開皮膚，分別插入5mm及10mmTrocar。A孔切口內(nèi)插入10mmTrocar。充入CO2氣體，起始壓力維持在12mmHg左右。鏡下沿腰大肌向上分離至腎周筋膜，用電刀切開腎周筋膜及脂肪囊，顯露腎臟，根據(jù)術(shù)前檢查確認(rèn)囊腫位置，尋找到鏡下呈藍(lán)色的囊腫部分，鈍性分離囊腫周圍疏松組織，游離囊腫，在囊腫中央處用吸引器戳破囊壁，吸盡囊內(nèi)液體，在距腎實質(zhì)約0.3cm處切除囊腫頂壁，囊壁邊緣充分電凝止血，將氣腹壓力降至5mmHg，觀察有無活動性出血，用無水乙醇沿操作器涂抹囊壁內(nèi)壁后，吸盡積血，自鞘棘上方孔(C孔)放入血漿引流管一根置于腎臟周圍，退出腹腔鏡，放出CO2，縫合切口。

結(jié)果

20例患者均取得手術(shù)成功，手術(shù)時間為40～90min，平均為65min。術(shù)后第1天進(jìn)食，2～3天拔出腹腔后引流管，術(shù)后4～7天出院。術(shù)后隨訪6個月～1年，彩超復(fù)查無復(fù)發(fā)。

討論

單純性腎囊腫是臨床上最常見的一種囊性腎臟病，與多囊腎不同，該病不是先天性遺傳的［1-2］。在任何年齡段均有可能發(fā)生，一般常見于40歲以上的患者。隨著超聲、CT等醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，單純性腎囊腫的發(fā)現(xiàn)率明顯增加。對小于4cm、無癥狀的腎囊腫，觀察隨訪無需處理;對于4～10cm大小的腎囊腫，伴有或不伴有腰部脹痛、血尿、感染、囊腫與腎盂腎盞想通或有嚴(yán)重的壓迫癥狀等并發(fā)癥時，則需治療［3-4］。采用經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺抽液并行硬化劑治療或開放手術(shù)行開窗引流術(shù)。穿刺方法雖然創(chuàng)傷小，但對于巨大囊腫，有時不徹底，且復(fù)發(fā)率較高，對于位于腎臟內(nèi)側(cè)的囊腫可能穿刺不成功。開放手術(shù)成功率較高，無復(fù)發(fā)，但損傷大、恢復(fù)慢。我國于20世紀(jì)90年代應(yīng)用腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療腎囊腫已得到廣泛開展，積累了大量的臨床經(jīng)驗，且日趨成熟，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為腎囊腫的首先治療方法。用腹腔鏡治療腎囊腫的手術(shù)路徑有兩種，一種是經(jīng)腹腔途徑，一種是經(jīng)后腹膜途徑。我院采用的是后腹膜途徑行腎囊腫去頂減壓術(shù)，可以避免對腹腔的干擾。

經(jīng)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)應(yīng)注意幾點問題:①術(shù)前行靜脈腎盂造影及CT平掃明確囊腫的位置、大小及與周圍毗鄰的關(guān)系;②第一個穿刺孔定位很重要，太靠后損傷腰大肌而造成出血，影響手術(shù)操作，第二、三個穿刺孔可以在建立后腹膜間隙之后，用食指自第一個穿刺孔進(jìn)入后腹膜，在指尖的指引下定位，這樣可以避免損傷腹膜，而第三個穿刺孔應(yīng)離鞘棘約1.5cm，太低可能在術(shù)中下壓鏡頭時受阻;③鏡下應(yīng)沿腰大肌側(cè)打開Gerotas筋膜，仔細(xì)分離腎周筋膜直到顯露腎包膜，再尋找囊腫，囊腫在鏡下呈藍(lán)色表現(xiàn)，與腎臟有較大區(qū)別，很易辨別。另外，在腹側(cè)分離時注意避免損傷腹膜。④在囊腫中央處用吸引器戳破囊壁之前，應(yīng)充分游離腎囊腫，可以避免影響手術(shù)分離。切除囊壁時可在腔鏡血管鉗鉗夾的牽引、保持一定的張力下進(jìn)行。切除邊緣盡量距離腎實質(zhì)3～5mm，以避免引起不易控制的腎實質(zhì)出血。囊壁內(nèi)壁不需止血，否則易造成損傷集合系統(tǒng)而導(dǎo)致漏尿、出血等.⑤囊壁內(nèi)壁可用無水乙醇涂抹，減少術(shù)后囊液分泌。

總之，根據(jù)本組20例手術(shù)體會，我們認(rèn)為腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)是安全可行的、療效確切，具有損傷小、出血少、效果好、恢復(fù)快等優(yōu)點，可作為腎囊腫疾病治療的常規(guī)方法。

1 馬潞林.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)圖譜［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:58-59.

2 胡鳳鳴，章功年，陸文法.腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)20例臨床分析［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2005，27(2):109.

3 王國新，夏昕輝，夏利，等.腹膜后腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫(附23例報告)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(6):661-662.

4 吳斌，袁軍，趙虎.后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)127例報告［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2007，11(11).