姜傳述 劉寶帥

遼寧省大連市結(jié)核病醫(yī)院 116200

結(jié)核性膿胸是指胸腔結(jié)核菌感染而積膿，經(jīng)常因診療不及時(shí)，遷延不愈而形成 慢性結(jié)核性膿胸，在臨床之工作中并不少見(jiàn)，且發(fā)病率有每年上升趨勢(shì)，特別是老年人患有糖尿病較多，加上長(zhǎng)期慢性消耗，身體抵抗力明顯下降，一旦患有結(jié)核性胸膜炎很容易形成慢性結(jié)核性膿胸，因而需要外科手術(shù)治療。

資料與方法

一般資料:本院自1996年～2010年14年間共收治46例慢性結(jié)核性膿胸患者，年齡60～75歲，病程3～6個(gè)月，其中男性32例，女性14例，病變位于右側(cè)胸腔24例，左側(cè)胸腔22例，大部分患者具有胸悶、胸痛、活動(dòng)后氣短等癥狀。

手術(shù)方法:全部病例均系統(tǒng)抗結(jié)核治療3個(gè)月以上，術(shù)前胸腔閉式引流38例，手術(shù)麻醉均采用雙腔插管及靜脈復(fù)合麻醉，保留壁層纖維板的臟層胸膜剝脫術(shù)43例，3例行臟層胸膜剝脫術(shù)加胸廓成型術(shù)。

結(jié)果

全組病例均經(jīng)病理檢查證實(shí)。術(shù)后復(fù)查胸部CT，胸部膿腔全部消失，肺膨脹良好，無(wú)死亡病例，均痊愈出院。術(shù)后隨訪1～3年不等，全組病例均無(wú)膿胸復(fù)發(fā)或出現(xiàn)胸壁結(jié)核，胸廓塌陷均有不同程度改善。

討論

慢性結(jié)核性膿胸因滲出性胸膜炎，未適當(dāng)治療或空洞性肺結(jié)核向胸腔破潰發(fā)展而來(lái)，晚期可見(jiàn)胸膜增厚、鈣化［1］。結(jié)核性膿胸治療原則是清除感染源，消滅殘腔和保護(hù)肺功能，尤其是老年人，由于心肺功能不同程度減退，保護(hù)肺功能更加重要。

保留壁層纖維板的胸膜剝脫術(shù):目前認(rèn)為胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療慢性膿胸一個(gè)理想的根治性手術(shù)［2］，也是目前臨床上治療慢性結(jié)核性膿胸的首選方法。但是老年人由于心肺功能不同程度減退，加上慢性疾病的長(zhǎng)期消耗，身體一般狀況明顯下降，抵抗力減弱，如果與年輕人一樣同時(shí)剝離臟、壁層纖維板，則可造成患者創(chuàng)傷大、失血量較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)，對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)不利影響。本組患者43例，其中35例效果良好，8例術(shù)后因臟層胸膜破損較多漏氣，延長(zhǎng)引流時(shí)間，留置引流管時(shí)間平均為5d，均痊愈。一般根據(jù)膿腔部位，取后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)胸切口為佳，可以充分顯露術(shù)野，清除膿腔內(nèi)的膿汁、結(jié)核肉芽組織及干酪樣物質(zhì)。膿腔內(nèi)用0.25%碘伏液浸泡沖洗，徹底剝離臟層纖維板，使肺充分復(fù)張，填滿胸腔。若臟層纖維板較薄且與臟層胸膜黏連緊密可將其呈網(wǎng)狀切開(kāi)。術(shù)中盡可能不損傷肺組織，肺組織破損較重的，給予縫合修補(bǔ)。壁層纖維板上的結(jié)核肉芽組織及干酪樣物質(zhì)要清除干凈，用刮勺刮至暴露新鮮創(chuàng)面為宜。保留壁層纖維板的胸膜剝脫術(shù)使術(shù)式簡(jiǎn)化，分離創(chuàng)面少，失血量下降［3］，縮短手術(shù)時(shí)間。本組病歷手術(shù)失血量200 ～400ml，手術(shù)時(shí)間2.5 ～3.5h。

臟層胸膜剝脫加胸廓成型術(shù):如果手術(shù)時(shí)機(jī)把握準(zhǔn)確，大部分臟層纖維板均可以較順利剝脫，但如果肺內(nèi)有部分活動(dòng)性結(jié)核病灶，或臟層纖維板較厚或鈣化不易剝脫，則可以實(shí)行部分臟層纖維板剝脫術(shù)加胸廓成型術(shù)。根據(jù)殘腔大小，骨膜下切除相應(yīng)肋骨。術(shù)中要求切除肋骨應(yīng)超過(guò)膿腔邊緣1～2cm，同樣清除壞死及干酪樣物質(zhì)，視殘腔大小可以將肋骨分段填塞殘腔或游離肌瓣填充殘腔，以達(dá)到消滅殘腔目的，術(shù)后留置引流，胸帶加壓包扎2～4周。

無(wú)論何種術(shù)式治療老年人慢性結(jié)核性膿胸，術(shù)后同樣要系統(tǒng)抗結(jié)核1年以上?？傊饪浦委熢瓌t是創(chuàng)傷小，失血少，縮短手術(shù)時(shí)間，清除病灶，消滅殘腔，盡可能改善肺功能。保留壁層纖維板的胸膜剝脫術(shù)治療老年人慢性結(jié)核性膿胸效果良好。

1 王化生.現(xiàn)代胸部外科使用手術(shù)學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:177.

2 顧愷時(shí)，顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003:597.

3 謝再論，徐業(yè)新，黃荊鐘，等.保留壁層的纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999(22):122.