王 琥，楊化浩，游 濤

急性心肌梗死可并發(fā)各種心律失常，可出現(xiàn)室性心動過速、心室纖顫甚至交感電風(fēng)暴。本組2例急性心肌梗死患者并發(fā)頑固性室性心動過速，藥物治療無效，病情惡化，血壓下降，經(jīng)同步直流電擊轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律?，F(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

病例1:男，61歲，2004－10－12因陣發(fā)性胸悶、胸痛1個月入院。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷急性心肌梗死，1d前胸悶、心悸加重，嘔吐胃內(nèi)容物而入我院。1個月前化驗血糖升高，吸煙20年，每天約20支。查體:體溫36℃，脈搏190次/min，呼吸26次/min，血壓70/40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。左肺底可聞及少許濕啰音，心率190次/min，律齊，心音低鈍，未聞及雜音，雙下肢無水腫。心電圖 (ECG)示室性心動過速。血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù) (WBC)10.3×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)4.19×1012/L，血紅蛋白 (Hb)134g/L，血小板計數(shù)(PLT)72×109/L。血離子:鉀5.11mmol/L，鈉136mmol/L，氯103mmol/L，血糖 5.86mmol/L。心肌酶譜:肌酸激酶(CK)144U/L，肌酸激酶同工酶 (CK－MB)31U/L，乳酸脫氫酶 (LDH)1072U/L，羥丁酸脫氫酶 (HBDH)580U/L。入院后給以去乙酰毛花苷 (西地蘭)、阿拉明、多巴胺、阿司匹林等治療，兩次靜脈推注胺碘酮150mg，17h內(nèi)靜脈給以胺碘酮900mg，室性心動過速未轉(zhuǎn)復(fù)，且患者煩躁不安，血壓下降，遂給以100J同步直流電擊治療后轉(zhuǎn)為竇性心律，血壓回升，給以胺碘酮、美托洛爾口服維持，病情好轉(zhuǎn)出院。

病例2:男，59歲，2010－07－19因陣發(fā)性胸悶、胸痛6年加重2d入院。6年前患急性下壁心肌梗死在某醫(yī)院行右冠狀動脈支架置入1枚，術(shù)后病情穩(wěn)定，口服阿司匹林、辛伐他汀等治療。近2d來出現(xiàn)胸悶、胸骨后心前區(qū)劇痛，持續(xù)時間半小時以上，伴心悸，發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油效果差。無高血壓、糖尿病病史。查體:體溫36.3℃，脈搏100次/min，呼吸19次/min，血壓130/90mmHg，意識清，精神差。雙肺未聽及干濕啰音，心律不齊，可聽及期前收縮，呈二聯(lián)律，心音低鈍，未聞及雜音。ECG示室性期前收縮，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS波，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.15mV。血常規(guī):WBC 7.8×109/L，RBC 5.71×1012/L，Hb 176g/L，PLT 188×109/L，血離子:鉀 4.21mmol/L，鈉 142mmol/L，氯 105mmol/L。入院后給以阿司匹林、辛伐他汀、美托洛爾、貝那普利、氯吡格雷、單硝酸異山梨酯、低分子肝素鈣、硝酸甘油泵入以及利多卡因等治療。患者入院4h后出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速，2次靜脈推注胺碘酮150mg，4h內(nèi)給以胺碘酮約875mg，無效。患者心率220次/min，血壓下降至80/50mmHg，胸悶、大汗，遂給以100J同步直流電擊，轉(zhuǎn)為竇性心律，血壓回升至120/90mmHg，給以胺碘酮口服維持。第2天化驗血心肌肌鈣蛋白Ⅰ (cTnⅠ)3.02μg/L，心臟彩超:下壁心肌0.5cm，運動消失，側(cè)壁心肌運動減弱，EF56%。行冠脈造影 (CAG)示回旋支100%閉塞，前降支近中段50%局限性狹窄，于回旋支置入partner 2.75mm×18mm支架1枚。治愈出院。

2 討論

冠心病是室性心動過速的最常見原因，在非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征 (NSTE－ACS)持續(xù)性室性心動過速、多形性室性心動過速、心室纖顫發(fā)生率為3.1%～4.9%。ST段抬高心肌梗死 (STEMI)急性期，危及生命的室性心動過速和心室纖顫發(fā)生率高達20%，室性心動過速、心室纖顫和完全性房室傳道阻滯可能為STEMI的首先表現(xiàn)［1］，應(yīng)引起警惕和重視，需迅速處理。急性心肌梗死時由于心肌缺血可引起離子通道的改變、心肌細(xì)胞膜電位改變、心肌組織的電生理改變，使內(nèi)源性兒茶酚胺劇增，細(xì)胞外高鉀，以及細(xì)胞內(nèi)酸中毒等，可引起心律失常，甚至嚴(yán)重心律失常。本組2例患者都在心肌梗死的急性期出現(xiàn)頑固性室性心動過速，例1靜脈應(yīng)用胺碘酮900mg，例2在4h內(nèi)靜脈應(yīng)用胺碘酮675mg、口服200mg并給以利多卡因等無效，患者病情不穩(wěn)定，血壓下降，經(jīng)給以同步直流電擊后轉(zhuǎn)復(fù)竇律。胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物，在惡性室性心律失常治療中應(yīng)用地位，已經(jīng)非常明確，其終止室性心動過速、改善電除顫效果已證實優(yōu)于利多卡因。在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS波心動過速治療中可作為首選［2］，但本組2例患者應(yīng)用胺碘酮無效。由于室性心動過速發(fā)生時可使心排血和心肌缺血急劇惡化，尤其是頑固性室速持續(xù)時間較長時，導(dǎo)致或加重左心衰竭，增加室性心動過速發(fā)展成心室撲動、心室纖顫的危險，快速有效控制頑固性室性心動過速對降低病死率尤為重要。本組2例患者例1在入院時ECG是室性心動過速，考慮其胸悶、心悸加重是室性心動過速引起，即入院前可能即有室性心動過速，室性心動過速持續(xù)時間較長。例2則因左冠回旋支閉塞急性心肌梗死出現(xiàn)頑固性室性心動過速。2例患者出現(xiàn)病情不穩(wěn)定，血壓下降，心力衰竭，在藥物治療無效情況下，給以同步直流電擊治療轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，病情好轉(zhuǎn)，我們認(rèn)為及時同步直流電擊治療對此類患者是一個有效的治療方法。同時，改善心肌缺血，必要時急診冠狀動脈介入手術(shù)，對控制室性心動過速發(fā)作及復(fù)發(fā)是必要的，例2即給以冠狀動脈支架置入，對改善患者預(yù)后有積極意義。

1 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(8):675.

2 ECC Committee，Subcommittee and task forces of the American Heart Association.American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care ［J］.Circulation，2005，112: Ⅳ1.