田秀蘭，梁馨苓，彭銀燕，許德珍，符 霞

近年來，連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）在成人多器官衰竭的救治中發(fā)揮著重要作用，但是在嬰幼兒中應(yīng)用還較少。由于嬰幼兒生理及心理特殊性，缺少針對(duì)患兒的CRRT設(shè)備，以及嬰幼兒CRRT治療自身的特殊性，如血管通路、濾器的選擇、容量的設(shè)置、置換液的劑量及體溫變化等，臨床治療面臨的困難較成人多。因此，對(duì)嬰幼兒多器官衰竭者，開展有效的CRRT治療具有非常重要的意義［1］?，F(xiàn)將本中心2008年1月—2012年7月開展的7例CRRT治療嬰幼兒多器官功能衰竭的情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月—2012年7月在我院重癥小兒監(jiān)護(hù)室行CRRT治療的多器官衰竭嬰幼兒7例，其中男5例，女2例；年齡最小的28d，最大的2歲11個(gè)月；最小體重3.2kg；患兒基礎(chǔ)病包括先天性心臟病1例，噬血細(xì)胞綜合征1例，瑞氏綜合征1例，腦干腫瘤1例，感染性休克2例及播散性腦炎1例。

1.2 方法

1.2.1 連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過 采用美國百特Accura機(jī)，管道血液預(yù)沖量105mL，濾過器為費(fèi)森尤斯AV400S，面積0.7 m2，預(yù)沖量52mL，體外循環(huán)總量為157mL。

1.2.2 血管通路 嬰幼兒血管細(xì)、順應(yīng)性差、頸部粗短，暴露范圍有限，穿刺操作困難，由于重癥監(jiān)護(hù)室嬰幼兒大多數(shù)上呼吸機(jī)，頸部過度扭曲易引起呼吸困難，因此均選擇股靜脈置管。股靜脈穿刺易于暴露和固定，分別在左、右股靜脈置雙腔管，導(dǎo)管型號(hào)5.5F，一側(cè)為通路入口，另一側(cè)為通路出口。

1.2.3 置換液配方 嬰幼兒每小時(shí)置換液量30mL/kg～50 mL/kg［2］，用量少、變化快。生理鹽水100mL～250mL＋注射用水15mL～70mL＋5%氯化鈣0mL～5mL＋10%氯化鉀1 mL～2mL＋25%硫酸鎂0.4mL～0.6mL，5%碳酸氫鈉單獨(dú)從周圍靜脈輸入。

1.2.4 技術(shù)參數(shù) 超濾量1mL/（kg·h）～2mL/（kg·h），血流速度為每分鐘3mL/kg～5mL/kg，置換液劑量30mL/kg～50mL/kg［2］，超濾量根據(jù)不同病例、不同時(shí)期病情調(diào)整。

1.2.5 預(yù)沖量 嬰幼兒體重輕，全身血容量少，嬰幼兒的血容量約為80mL/kg，CRRT管路和血濾器的液體量約152mL，但血液凈化體外血路總?cè)萘坎粦?yīng)超過患兒血容量的10%［3］。給予血制品預(yù)沖量，預(yù)防低血壓，3例血漿灌滿管路，3例紅細(xì)胞灌滿管路，1例全血灌滿管路。

1.2.6 抗凝劑 根據(jù)患兒出、凝血狀態(tài)不同分別給予不同抗凝方案，對(duì)于有出血傾向的患兒給予無肝素治療1例，低分子肝素治療6例。

2 結(jié)果

7例多器官衰竭患兒行CRRT治療，存活6例，死亡1例?；純旱难芡妨己?、無低體溫及低血壓。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 意識(shí)清醒的患兒，要轉(zhuǎn)移患兒的注意力，使其放松，并固定雙下肢，操作者態(tài)度和藹，舉止溫柔，使患兒對(duì)醫(yī)護(hù)工作者充滿信任。對(duì)于煩躁不安的嬰幼兒予鎮(zhèn)靜治療，對(duì)于認(rèn)知行為治療（CBP）的患兒，應(yīng)提前與病人及家屬說明原因，告知治療的必要性，取得家屬的支持與配合。

3.2 病情觀察 嚴(yán)密觀察患兒的生命體征，如有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測血壓隨時(shí)觀看，無創(chuàng)血壓監(jiān)測15min 1次，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、呼吸，及時(shí)采集血標(biāo)本進(jìn)行檢查，對(duì)于剛開始做CRRT的嬰幼兒，動(dòng)脈血?dú)?、生化檢查每半小時(shí)測1次，及時(shí)調(diào)整置換液的配方，病情穩(wěn)定后視情況可以1h～2h抽血標(biāo)本檢測，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整置換液的配方，并記錄好每小時(shí)的進(jìn)出液量、尿量、各種引流量，保證出入量平衡。及時(shí)記錄血壓、脈搏、心率等各項(xiàng)指標(biāo)。如果血壓低及時(shí)調(diào)整升壓藥和停止超濾量，適當(dāng)補(bǔ)充血容量，維持生命體征平穩(wěn)。

3.3 血管通路的護(hù)理 防止CRRT管道脫落、扭曲、打折、堵塞，妥善固定，保持管路通暢，是保證治療成功的有效措施。通過精心護(hù)理無一例發(fā)生脫管。

3.4 預(yù)防低體溫 嬰幼兒做CRRT容易發(fā)生體溫不升，體溫容易隨著外界的改變而出現(xiàn)體溫過低，為此將室內(nèi)溫度調(diào)到32℃～34℃，在血液管路動(dòng)脈段和回路端用熱風(fēng)機(jī)加熱，或者在回路端用熱水袋（溫度40℃～42℃）包裹大毛巾，動(dòng)脈段和回路端接近雙腔管回血部位的管道放置在熱水袋上，經(jīng)過這些方法處理，患兒體溫保持35℃～36℃。

3.5 血流量不足的護(hù)理 嬰幼兒雙腔管經(jīng)常發(fā)生血流量不足，以至CRRT無法繼續(xù)，因此保證充足的血流量是完成治療的有效手段。嬰幼兒血管較細(xì)，5.5F雙腔管腔較細(xì)，血流量就比較難保證充足，加上嬰幼兒不配合治療，容易躁動(dòng)，給予約束帶固定四肢，配合適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，如嬰幼兒仍出現(xiàn)躁動(dòng)，引起血流量不足，在動(dòng)脈端側(cè)口接上生理鹽水，貼壁時(shí)就放少量鹽水，解決血流量不足。

3.6 血液透析護(hù)士的選擇 嬰幼兒CRRT較成人難做，病情變化快，生化結(jié)果和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果變化較成人大，置換液配方需要經(jīng)常隨著檢查結(jié)果重新調(diào)整，消耗體力大，注意力需高度集中。選派反應(yīng)快、承受能力強(qiáng)、責(zé)任心強(qiáng)、有經(jīng)驗(yàn)、體力好的資深護(hù)理工作者去完成。

3.7 機(jī)器的維護(hù) 保持機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)是完成CRRT的保證，良好的機(jī)器性能能反應(yīng)各種報(bào)警，護(hù)士必須熟練處理機(jī)器的報(bào)警，如動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓（TMP）、濾器前壓、液壓及空氣報(bào)警等。治療完成后要用0.1%健之素消毒劑消毒機(jī)器，防止交叉感染。

3.8 堵管的護(hù)理 體外循環(huán)如果抗凝不足會(huì)出現(xiàn)堵管，一些嬰幼兒因?yàn)椴∏樾枰獰o肝素，血流量又慢，1min 30mL，更易引起堵管，及時(shí)觀察濾器前壓的升高、TMP的壓力、靜脈壺有無血塊、濾器是否發(fā)黑等。如果懷疑堵管，血液不可全部回輸給嬰幼兒，視情況回血1/3，或直接丟棄管路內(nèi)的血，以免引起嬰幼兒心力衰竭，同時(shí)用生理鹽水正壓封雙腔管，保護(hù)好雙腔管不被堵塞，重新預(yù)充管路，用全血給予預(yù)沖量繼續(xù)CRRT治療。

3.9 體溫維護(hù) 嬰幼兒體積小、散熱快，CRRT時(shí)容易造成體溫低于35℃，通過采取調(diào)高室溫在32℃～34℃，機(jī)器溫度調(diào)節(jié)為39℃，在回路管端置熱水袋和使用熱風(fēng)機(jī)等措施維持體溫，患兒均未發(fā)生體溫過低。

4 討論

嬰幼兒多器官衰竭是兒科危重癥，CRRT是模仿正常人腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收原理，以對(duì)流的方式清除血液中的中、小分子毒素及水分，其緩慢、持續(xù)、等滲的清除溶質(zhì)，具有血漿晶體滲透壓改變慢、細(xì)胞外液容量變化小、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)［4］。因此，在嬰幼兒多器官衰竭的治療中發(fā)揮著重要作用。歐美國家過去推薦5歲以下患兒采用腹膜透析治療急性腎衰竭，由于近幾年兒童血液凈化設(shè)備開發(fā)完善，幾乎所有需要腎臟替代治療的患兒均可以用CRRT治療［5，6］。由于患兒血管較細(xì)，雙腔管選擇的種類又少，保證血流量是一個(gè)難題。雙腔管血流量不足影響CRRT的順利進(jìn)行，如何保證充足血流量是一個(gè)關(guān)鍵問題。要求血液透析護(hù)士具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練的操作技術(shù)和靈活的應(yīng)變能力。密切監(jiān)測血?dú)夥治龊蜕隧?xiàng)，及時(shí)配制合適的置換液配方，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，提高其治愈率。

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