王中偉

河南扶溝縣中醫(yī)院骨科 扶溝461300

寰椎特殊的解剖位置直接影響到上頸椎的穩(wěn)定性。頸椎骨折中寰椎骨折占2%～13%，所有脊柱骨折中為1.3%。不穩(wěn)定性寰椎骨折如果損傷脊髓上頸段，則會引發(fā)嚴(yán)重的后果［1］。Halo-vest術(shù)由于手術(shù)時間太長且復(fù)位不理想，很少用于治療不穩(wěn)定性寰椎骨折。Maherl、Brooks術(shù)、后路C1側(cè)塊C2椎弓根螺釘術(shù)、經(jīng)口咽鋼板寰樞椎固定術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)方式，均會損傷或者徹底破壞患者枕-寰-樞關(guān)節(jié)的正常生理功能，患者術(shù)后頭頸旋轉(zhuǎn)運動功能明顯受到限制［2］。2008-09—2011-12，我們對32例不穩(wěn)定性寰椎骨折患者采用經(jīng)口咽入路寰椎前路鋼板內(nèi)固定治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者中男23例，女9例:年齡22～72歲，平均(48.2±12.6)歲。致傷原因:車禍17例，墜落傷9例，其他6例。合并面部軟組織損傷21例，頭部外傷27例，四肢骨折7例。入院后先牽引顱骨，在1周之后進行CT三維重建檢查，結(jié)果均顯示存在不同程度的骨折且移位明顯，需行手術(shù)治療。主要臨床表現(xiàn)為不同程度的枕部放射痛或者疼痛，頸部活動受到嚴(yán)格限制，但無1例患者表現(xiàn)有脊髓神經(jīng)功能受損。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示:寰椎前1/2、3/4、寰椎半環(huán)Jefferson骨折各為7、12、13例，MRI顯示患者橫韌帶均出現(xiàn)斷裂。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理 患者入院后立即牽引顱骨，牽引的角度根據(jù)患者受傷機制進行合理的調(diào)整，牽引的重量為2 kg。督促患者在餐后使用生理鹽水交替消毒液進行漱口，術(shù)前3天用洗必泰溶液棉球擦拭患者口腔.2次/d，預(yù)防口腔潰瘍。術(shù)前7天開始禁煙以及進過硬或刺激性強的食物，防止損傷口咽部軟組織。術(shù)前2天開始食用半流質(zhì)食物，術(shù)前1天禁食，術(shù)前30 min服用頭孢呋辛。

1.2.2 手術(shù)步驟 仰臥位，Mayfield頭架進行固定，頸部處于輕度拉伸位。氣管插管全身麻醉，常規(guī)口腔清洗。用Codman撐開器將口咽部充分顯露后，再次清潔口腔。用S形拉鉤將軟腭牽拉開，充分暴露口咽入路的解剖標(biāo)志。將軟腭和咽喉黏膜切開，用絲線將其和兩側(cè)軟組織縫合固定?？v向肌肉沿著中線切開，將寰椎前弓以及兩側(cè)側(cè)塊前路充分暴露，器械輔助復(fù)位骨折。確定側(cè)塊的中心點作為螺釘進釘點，采用45 mm的4孔Axis鋼板固定，長度20 mm，直徑3.5 mm。如果存在后環(huán)骨折，不需要特殊處理，在前弓鋼板固定、骨折完全復(fù)位后，其能自行的復(fù)位。骨折固定后，“C”型臂X線機透視確保鋼板螺釘位置滿意，再次清洗和消毒，用0號可吸收線逐層縫合肌層和黏膜。

1.2.3 術(shù)后處理 使用頸托制動4～6周頸部，插管以及鼻飼管保留5～7 d。如果存在吞咽反射則可將鼻飼管拔出。及時將口腔內(nèi)的分泌物吸出，充分保證患者咽后壁切口的潔凈和干燥。對患者進行口腔護理，4 h/次。術(shù)后第7天，拔出氣管插管以及鼻飼管后，患者生命體征平穩(wěn)，可佩戴頸托進行適度地下活動。術(shù)后進行3～6個月隨訪，觀察患者骨折愈合情況及寰樞椎的穩(wěn)定性，術(shù)后1周進行VAS評分。

2 結(jié)果

本組均順利成功完成手術(shù)，手術(shù)時間為75～124 min，平均(103.2±12.9)min。術(shù)中出血量約為90～320 mL，平均(156.3±62.3)mL。術(shù)中未出現(xiàn)斷裂、螺釘松動、脊髓損傷、鋼板移位、椎動脈損傷等。共放置32塊鋼板。寰椎中置入64顆側(cè)塊螺釘。術(shù)后行CT檢查發(fā)現(xiàn)3例患者螺釘位置過于靠近椎動脈溝，但未出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。術(shù)后VAS評分0～3分，平均(1.4±0.9)分。術(shù)后6個月影像學(xué)結(jié)果顯示，均骨性愈合，寰椎關(guān)節(jié)的生理功能恢復(fù)良好。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)1例內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

前路鋼板內(nèi)固定是一種生理性固定，能有效恢復(fù)患者枕-寰-樞區(qū)的穩(wěn)定性，充分保留寰枕、寰樞關(guān)節(jié)的活動度。達到解剖復(fù)位滿意效果，降低骨不愈合以及持續(xù)的創(chuàng)傷后出現(xiàn)疼痛的幾率。術(shù)后患者不需要使用Halo-vest支架進行固定，避免長期使用外固定制動引發(fā)的寰樞關(guān)節(jié)不可逆脫位、關(guān)節(jié)病以及進行性頸部疼痛。術(shù)后患者可以早期活動及功能鍛煉，有助于患者盡早恢復(fù)。切口處于口腔內(nèi)部，符合人們的美觀要求。和后路寰樞、寰枕關(guān)節(jié)融合合固定技術(shù)相比，能更好對寰椎前弓骨折進行處理［3］。但口咽入路容易感染，寰椎側(cè)塊的螺釘也會增加椎動脈、脊髓損傷的風(fēng)險，技術(shù)要求較高，不適用于寰椎骨折伴橫韌帶損傷［4］。

［1］馬維虎，許楠健，徐榮明，等.經(jīng)口咽入路寰椎前路鋼板固定治療不穩(wěn)定性寰椎骨折［J］.中華骨科雜志，2012，32(4):293-298.

［2］胡勇，馬維虎，顧勇杰，等.經(jīng)口咽入路內(nèi)固定治療孤立性寰椎骨折臨床療效分析［J］.脊柱外科雜志，2011，9(3):131-134.

［3］胡勇，徐榮明，馬維虎，等.不穩(wěn)性寰椎骨折的外科治療策略［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27(2):115-120.

［4］蔡賢華，李明，黃衛(wèi)兵，等.前路經(jīng)枕寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)的可行性及安全性研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(3):188-192.