李紹斌 王積福

河南長(zhǎng)垣縣中醫(yī)院骨科 長(zhǎng)垣453400

鎖骨骨折占全身骨折的6.98%～10%，多為移位嚴(yán)重的粉碎性骨折［1］。由于骨折斷端有刺傷鎖骨下血管或者臂叢神經(jīng)的可能，應(yīng)根據(jù)骨折類型及早采用相應(yīng)內(nèi)固定手術(shù)。2011-02—2012-06，我科采用小切口解剖銅板內(nèi)固定術(shù)，治療49例鎖骨骨折患者，療效確切，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組49例鎖患者中男35例，女14例;年齡14～61歲，平均(27.3±6.4)歲。均為閉合性鎖骨骨折，其中斜形骨折9例，粉碎性骨折18例，橫形骨折22例。合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位8例、臂叢神經(jīng)損傷2例。致傷原因:車禍致傷29例、摔傷13例、墜落傷7例。臨床表現(xiàn):骨折局部腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛。體檢時(shí)可捫及骨折端，局部壓痛，有骨磨擦感。

1.2 手術(shù)方法 頸叢麻醉，仰臥位，患肩正中加墊，使患處略高，頭偏轉(zhuǎn)健側(cè)。以骨折端為中心，沿鎖骨縱軸向兩側(cè)做3～4 cm的切口，依次切開(kāi)皮膚和皮下組織，暴露骨折斷端，行骨折斷端復(fù)位。盡可能保護(hù)骨膜組織以及鎖骨下緣附著組織，能夠滿足骨折復(fù)位即可。分別向內(nèi)上和外上輕柔牽開(kāi)皮膚，暴露鎖骨內(nèi)、外側(cè)骨折段的上緣約5 cm，用拉力螺釘進(jìn)行骨折部位的臨時(shí)固定。根據(jù)骨折情況選用6孔或8孔的鎖骨解剖鋼板插入切口內(nèi)放置妥當(dāng)。在骨折端兩側(cè)各用三枚以上螺釘進(jìn)行固定。如果在鋼板最內(nèi)側(cè)或者最外側(cè)的螺孔操作困難時(shí)，勿強(qiáng)行牽拉皮膚，可在體表外觸摸到螺孔，并在此處做一約3 mm小切口，在皮膚保護(hù)套下鉆孔、攻絲，擰入合適長(zhǎng)度螺釘固定。對(duì)于粉碎性骨折，需仔細(xì)保護(hù)好與之相連的肌蒂，一般不作剝離復(fù)位，切勿游離暴露骨折端。采用“橋接”的理念行骨折復(fù)位，將合適的解剖鋼板插入放置，根據(jù)骨折的情況，先在一側(cè)松松擰入一枚螺釘，調(diào)整好鋼板位置后，在其另一側(cè)裝上一枚螺釘，并擰緊螺釘，最后在持骨鉗的保護(hù)下安裝余下的螺釘，保證骨折端兩側(cè)各三枚以上螺釘固定。骨折斷端復(fù)位良好，用0.9%氯化鈉注射液沖洗切口，嚴(yán)密縫合后，外貼敷貼。術(shù)后抗感染治療3～5 d，10～14 d后拆線。術(shù)后第2天開(kāi)始按照醫(yī)囑可小范圍的適度行肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)、旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉，如:握拳、手指運(yùn)動(dòng)、屈伸手腕、肘部等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。1周后可練習(xí)肩關(guān)節(jié)的外展、后伸運(yùn)動(dòng)，如做挺胸、雙手叉腰等動(dòng)作。但4周內(nèi)不可使患肩做過(guò)度外展和上舉動(dòng)作。1個(gè)月后可行肩關(guān)節(jié)多方向功能鍛煉，次數(shù)由少到多，活動(dòng)范圍由小到大。術(shù)后定期拍片復(fù)查愈合情況，在此期間指導(dǎo)患者做肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉，直至肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)，逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)。根據(jù)患者骨折愈合情況于術(shù)后8～12個(gè)月拆除內(nèi)固定鋼板。

1.3 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 術(shù)后6個(gè)月，所有患者按Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:滿分100分，疼痛占15分，日常生活能力占20分，活動(dòng)范圍占40分，肌力占25分。優(yōu):(＞90分)良(80～90分)。

2 結(jié)果

患者骨折均愈合，平均愈合時(shí)間8個(gè)月;術(shù)后6個(gè)月根據(jù)Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu):37例，良:10例，功能恢復(fù)優(yōu)良率95.9%;所有患者進(jìn)行12～24個(gè)月的隨訪，無(wú)1例出現(xiàn)鋼板定松動(dòng)、變形、斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

鎖骨為S形長(zhǎng)管骨，位于胸的頂部前方，位置表淺，體表很容易觸及。是肩胛骨和軀干之間的惟一連接支架，平均長(zhǎng)度為15 cm。鎖骨無(wú)明顯髓腔，其內(nèi)側(cè)半向前突出成弓狀，而外側(cè)半向后彎曲呈凹形，內(nèi)外兩段移行交接部位的中1/3處直徑最小，其耐受力比較低，最易骨折［3］。

鎖骨骨折可行非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)于嬰幼兒青枝骨折、合并癥較多的老年患者及不能耐受手術(shù)者。但骨折畸形愈合率高。手術(shù)治療可使鎖骨骨折達(dá)到并維持良好的解剖復(fù)位，在恢復(fù)肩部功能的同時(shí)外表美觀，故現(xiàn)在多采用手術(shù)治療。

手術(shù)治療有克氏針及髓內(nèi)系統(tǒng)內(nèi)固定、鋼板系列內(nèi)固定、形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定等方法。克氏針及髓內(nèi)系統(tǒng)內(nèi)固定方法創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，但固定不穩(wěn)定，不利于術(shù)后功能鍛煉，治療效果不理想。且克氏針?biāo)蓜?dòng)后易滑脫，在運(yùn)動(dòng)時(shí)有刺傷胸膜、皮膚等風(fēng)險(xiǎn)。形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定方法，手術(shù)創(chuàng)傷大、影響骨折愈合、且拆除后會(huì)有再骨折的缺點(diǎn)。對(duì)于一般的斜形或者橫形骨折用普通的鋼板固定，具有簡(jiǎn)便實(shí)用，療效顯著的特點(diǎn)。但對(duì)于粉碎性骨折有塑形難，易破壞骨折斷端血供等。鎖定重建鋼板治療鎖骨骨折，鋼板斷裂率高于普通鋼板［4］。解剖鋼板是按照鎖骨的外形設(shè)計(jì)的，充分適應(yīng)鎖骨的解剖特征，且與骨骼有很好粘合性。術(shù)中只需稍加塑形即可與鎖骨外形吻合。鋼板較薄，但強(qiáng)度好，固定確切可靠，對(duì)軟組織刺激少。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，骨折愈合快，并發(fā)癥少，可早期進(jìn)行功能鍛煉。

手術(shù)中操作過(guò)程中需注意:保護(hù)切口鎖骨上方神經(jīng)、盡量少剝離骨膜，減少骨膜受損。避免損傷茲養(yǎng)動(dòng)脈，影響血供，以減少骨折不愈合率［5］。鉆孔注意保護(hù)鎖骨下神經(jīng)、血管。保持骨折兩端各有3枚螺釘。內(nèi)固定的螺釘需要穿透兩層皮質(zhì)以防松動(dòng)，當(dāng)骨折線位于冠狀面時(shí)，可自前向后打入1～2枚拉力螺釘加強(qiáng)固定。

［1］黎軍.重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折47例臨床觀察［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2010，8(32):964-965.

［2］侯春林，王詩(shī)波，吳韜.鎖骨外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:40-64.

［3］李鼎斌，張昭濤.鎖骨骨折的治療研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2009，17(24):1 869-1 872.

［4］高堪達(dá)，黃建華，高偉，等.鎖定與非鎖定重建鋼板治療鎖骨干移位骨折的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，11(12):1 001-1 005.

［5］孫啟剛，馬占山，譚寶利，等.189例鎖骨骨折治療回顧［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2003，11(8):572-573.